Туберкулезный менингит — нервные болезни

Менингит туберкулезный: симптомы, лечение, последствия

Туберкулезный менингит - нервные болезни

Туберкулезный менингит представляет собой воспаление мозговых (менингеальных) оболочек специфическим возбудителем – туберкулезной палочкой.

Как правило, воспаление менингеальных оболочек палочкой развивается при имеющемся прогрессирующем туберкулезе других органов (легких, костей, почек и т.д.). Возбудитель попадает в оболочки головного мозга через кровь.

К сожалению, очень часто имеет место туберкулезный менингит у детей.

Симптомы

Основные симптомы туберкулезного менингита сходны с таковыми при менингите другой этиологии. У больного человека развивается общая слабость, недомогание, могут быть головные боли, боль в мышцах – это общие симптомы.

Постепенно лихорадка нарастает, однако при туберкулезном характере процесса нарастание происходит медленно, в течение 1-2 недель.

На высоте лихорадки у человека появляются менингеальные симптомы: напряжение (ригидность) затылочных мышц, выраженные головные боли, не снимаемые обезболивающими средствами, на высоте головной боли может развиться рвота.

Постепенно у человека нарушаются все когнитивные функции, затуманивается сознание, развивается свето- и звукобоязнь. Тяжелое течение туберкулезного менингита быстро может привести к летальному исходу. Нелеченный процесс приводит к летальному исходу практически в 100% случаев в течение месяца от начала заболевания.

Диагностика

Диагностика заболевания достаточно трудна, проводится в основном на основании неврологического осмотра и анализа ликвора. В неврологическом статусе выявляются симптомы воспаления мозговых оболочек (симптомы Кернига, Брудзинского различного уровня, ригидность мышц шеи и т.д.).

Если у человека имеется туберкулезный менингит, ликвор его приобретает характерные свойства:

  • Повышение давления спинномозговой жидкости.
  • Белково-клеточная диссоциация с повышением уровня белка (преимущественно фибрина до 5-10 грамм на литр, а клеток до нескольких сотен). Примечательно, что в первые несколько дней основу клеток представляют нейтрофилы, а лишь потом – лимфоциты (характерный признак туберкулезного характера процесса).
  • Снижение уровня глюкозы на 40-50%, снижение уровня хлоридов и натрия в незначительном количестве.
  • Нередко через сутки после забора ликвора в пробирке образуется фибриновая сеточка. Зачастую количество белка настолько велико, что ликвор сразу же свертывается.
  • При посеве ликвора на специальные культуры получают колонии туберкулезной палочки.

Существует точка зрения, при которой любой менингит с лихорадкой средней интенсивности, неясной картиной ликвора, следует считать туберкулезным и лечить как именно эту патологию. Это мнение оправдано, ведь в 30% случаев палочка не высевается, а точная диагностика приводит к затягиванию процесса и увеличивает риск развития осложнений.

Лечение

Терапия заболевания должна начинаться в первые же дни начала заболевания.

При этом следует отметить, что лечение туберкулезного менингита необходимо начинать с противотуберкулезных препаратов, а не с антибиотиков.

Следует первые две недели объединять 4 препарата, постепенно, при купировании явлений, снятии воспалительного процесса переходить на 3 препарата, продолжая терапию до 2-3 месяцев.

Симптоматическими методами лечения являются борьба с отеком мозговых оболочек (маннитол), нейропротективная терапия, общеукрепляющее лечение. При тяжелом процессе и раннем развитии судорожного синдрома в дополнение к лечению следует применять противосудорожные препараты.

Последствия и прогноз

Туберкулезный менингит, последствия которого могут выразиться в судорожном синдроме, внутричерепной гипертензии, нарушениях работы органов чувств, протекает благоприятно лишь при своевременно начатом лечении. Прогноз туберкулезного менингита в целом положителен и обычно заканчивается без каких-либо выраженных последствий.

Однако сам факт перенесенного менингита говорит о низком уровне иммунитета, вероятном наличии ВИЧ в стадии СПИД, а также обширности туберкулезного процесса, который сам по себе очень часто приводит к летальному исходу.

Следует как можно серьезнее отнестись к ежегодным диагностическим мероприятиям туберкулезной инфекции (проведение флюорографии), а выявленный процесс лечить комплексно и полноценно.

Ведь, к сожалению, очень часто больные этой коварной инфекцией происходят из низких слоев общества и, как правило, не проходят полноценного лечения, занимающего месяца и даже годы, и в итоге остаются источником инфекции для других людей.

Реферат На тему: «Туберкулез центральной нервной системы»

Туберкулезный менингит - нервные болезни

Государственноебюджетное образовательное учреждение

высшегопрофессионального образования

«Самарскийгосударственный медицинский университет»

МинздраваРоссийской Федерации

Кафедрафтизиатрии и пульмонологии

Зав.кафедрой:профессор, д.м.н

Бородулина Е.А.

Подготовила:

студенткалечебного факультета

4курса 418 группы

БирюковаАдиля Сявбяновна

Проверила: к.м.н

АмосоваЕ.А.

Самара2015г.

Введение3
1. Туберкулезный менингит5
2. Туберкулема головного мозга11
Заключение15
Список используемой литературы16

Введение

Статистическиеданные о туберкулезе внелегочнойлокализации чрезвычайно варьируют. Вразных странах и по разным статистикамна внелегочный туберкулез приходитсяот 8 до 46% общего числа больных туберкулезом.

Заболеваемость внелегочным туберкулезомрезко возрастает при широкомраспространении ВИЧ-инфекции и туберкулезасреди крупного рогатого скота. Внелегочныйтуберкулез чаще поражает кости и суставы,мочеполовую систему, периферическиелимфатические узлы, реже – нервнуюсистему, органы брюшной полости, глаза,кожу.

Однако наиболее опасным остаетсяпоражение туберкулезом центральнойнервной системы. Поэтому так важно егомаксимально раннее выявление идиагностика.

Цельюработы является изучение этиологии,патогенеза и методов диагностикитуберкулеза центральной нервной системы.

СогласноМеждународной классификации болезнейXвыделяют:

А17 Туберкулез нервной системы

А17.0 Туберкулезный менингит (G 01 *)

А17.1 Менингеальная туберкулема (G 07*)

Туберкулемамозговых оболочек

А17.8 Туберкулез нервной системы другихлокализаций

Туберкулезспинного мозга (G 07*)

Туберкулемаголовного мозга (G 07*)

Туберкулезный(-ая): абсцесс головного мозга (G 07),менингоэнцефалит (G 05.0), миелит (G 0.5),полиневропатия (G 63.0)

А17.9 Туберкулез нервной системы неуточненный(G 99.8)

Туберкулезно-аллергическаяэнцефалопатия

A18.0Туберкулез костей и суставов

M49.0Туберкулез позвоночника (A18.0+)

Кромеэтого, предложена клиническаяклассификация неврологических осложненийпри туберкулезе органов дыхания (ТОД):

IНеспецифические поражения нервнойсистемы

1.Острая токсическая энцефалопатия(ОТЭП).

2.Энцефаломиелополиневропатия.

IIОстаточные явления после перенесенногоспецифического туберкулезного процесса

1. Церебральныйбазальный арахноидит (после менингита,менингоэнцефалита).

2. Поражениезрительного нерва и хиазмы.

3.Остаточные явления поражения черепныхнервов.

4.Остаточные явления поражения спинногомозга и корешков после перенесенноготуберкулезного спондилита.

IIIПоражение нервной системы, возникающеев процессе лечения

1.Мононевропатии и полиневропатии.

2.Поражение зрительного нерва.

3.Поражение слухового нерва.

4.Неспецифические неврологическиесимптомы.

https://www.youtube.com/watch?v=mIi9djwI4SIu0026t=118s

Основнымиформами туберкулезного поражения ЦНСявляются туберкулезный менингит итуберкулема головного мозга.

I. Туберкулезный менингит

Туберкулезмозговых оболочек, или туберкулезныйменингит, — преимущественно вторичноетуберкулезное поражение (воспаление)оболочек (мягкой, паутинной и меньшетвердой), возникающее у больных сразличными, чаще активными ираспространенными, формами туберкулеза.

Этиология.Туберкулезныйменингит вызывается микобактериейтуберкулеза; встречается в любомвозрасте, но чаще в детском (от 2 до 6лет). В большинстве случаев возникаетпри наличии первичного туберкулезногоочага в организме (легкие, лимфатическиеузлы, среднее ухо, кишечник, костнаясистема и др.).

Вотдельных случаях (около З%) даже присамых тщательных клинических и секционныхисследованиях первичного туберкулезногоочага обнаружить не удается. В развитиитуберкулезного менингита провоцирующеезначение могут иметь различные факторы:неблагоприятные метеорологическиеусловия, предшествующие острыеинфекционные заболевания (корь, коклюш,грипп), а также физическая травма.

Патологическаяанатомия.Типичным для туберкулезного менингитаявляется множественное высыпаниемилиарных бугорков на мягких мозговыхоболочках и появление в подпаутинномпространстве серозно-фибринозногоэкссудата. Мягкие мозговые оболочкигиперемированы, мутны, пропитаныэкссудатом желатинозного вида.

Воспалительный процесс возникает преждевсего на основании мозга в районе хиазмы,межножковой цистерны, затем вовлекаетсяобласть гипоталамуса с расположеннымив ней многочисленными вегетативнымицентрами, а также средний мозг.

Экссудатможет распространяться до наружныхмозговых ямок (сильвиевых) и крайнередко встречается на выпуклой поверхностиполушарий, где единичные бугоркирасполагаются иногда по ходу сосудов.Сосуды при туберкулезном менингитемогут подвергаться различным изменениямтипа продуктивного эндартериита иэндофлебита, деструктивным изменениямвплоть до полного некроза.

Изменения всосудах носят аллергический характери протекают с развитием фибриноидныхнекрозов. Поражения сосудов чащенаблюдаются в бассейне средней мозговойартерии и обусловливают появлениеочагов размягчения соответствующихрайонов коры, подкорковых узлов ивнутренней сумки.

Подвлиянием специфического лечениянаблюдается значительное уменьшениеили ликвидация типичного для начальныхфаз болезни экссудативного компонента,патоморфологический процесс приобретаетпролиферативно-продуктивный характер.При поздно начатом лечении патологическийпроцесс в оболочках может протекать потипу продуктивного лептоменингита,распространяясь на оболочки спинногомозга, корешки, сосуды, а также на мозговуюткань.

Микроскопическипри туберкулезном менингите экссудатимеет серозно-фибринозный характер,закономерно подвергаясь казеозномунекрозу. Туберкулезные бугорки имеютэпителиоидное строение с наличиемгигантских клеток типа Лангханса. Нарядус этим наблюдаются бугорки, почти сплошьсостоящие из лимфоцитов. В центральныхчастях некоторых бугорков можно видеть,казеозный распад.

Патогенез.Туберкулезныйменингит у детей может быть осложнениемпервичного туберкулезного комплексаили туберкулеза внутригрудныхлимфатических узлов, у взрослых –осложнением диссиминированноготуберкулеза. В ряде случаем туберкулезныйменингит может быть единственнымпроявлением туберкулезного процессаи источником распространения МБТ невыявляется.

ПрониктоновениеМБТ в сосуды мягкой мозговой оболочкиобычно происходит при бактериемии черезгематоэнцефалический барьер.

Туберкулезныйменингит, как правило, имеет базилярнуюлокализацию. В оболочках мозга на фоневаскулита возникают туберкулезныегранулемы, в которых происходит казеозныйнекроз.

Прорыв казеозных масс вспинномозговую жидкость вызывает бурнуюиммунную реакцию. По своей сути онаподобна кожной реакции на введениебольшой дозы туберкулина сенсибилизированномучеловеку.

Процесс может распространятьсяна вещество мозга (менингоэнцефалит),поражать спинной моз и нервные корешки(спинальная форма менингита).

Клиническаякартина.Начало заболевания подострое, частоприсутствует продромальный период(около трех недель) с повышеннойутомляемостью, слабостью, головнойболью, анорексией, потливостью, инверсиейсна, изменением характера, особенно удетей — в виде чрезмерной обидчивости,плаксивости, снижения психическойактивности, сонливости.

Температуратела субфебрильная. На фоне головнойболи нередко возникает рвота.

Затемпостепенно появляются слабовыраженныеоболочечные симптомы или так называемыйменингеальный синдром, в который входятследующие проявления: ригидностьзатылочных мышц, втяжение мышц живота,положительный симптом Кернига иБрудзинского, парез и параличчерепно-мозговых нервов, опистотонус(положение больного на боку с запрокинутойголовой и подтянутыми к животу ногами).Иногда больные предъявляют жалобы нанечёткость зрения или его ослабление.Рано появляются признаки поражения III и VIпар черепно-мозговых нервов (незначительноедвоение, небольшой птоз верхних век,косоглазие) . В поздние сроки, еслизаболевание не распознано и не начатоспецифическое лечение, могут присоединяться парезы конечностей, афазияи другие симптомы очагового пораженияголовного мозга.

Наиболеетипично подострое течение заболевания.При этом переход от продромальныхявлений к периоду появления обол очечныхсимптомов происходит постепенно, всреднем в течение 4-6 недель. Остроеначало встречают реже (обычно у детейраннего возраста и подростков). Хроническоетечение возможно у больных, ранеелечившихся специфическими препаратамипо поводу туберкулёза внутреннихорганов.

Вслучаях очаговых поражений головногомозга возникают гемипарез, гемиплегия.При отсутствии лечения развиваетсяадинамия, спутанность сознания, кома ик началу четвертой недели может наступитьсмерть.

Диагностика.Диагноз устанавливают на основанииэпидемиологического анамнеза (контактс больными туберкулёзом), данных оналичии туберкулёза внутренних органови развитии неврологических симптомов.Реакция Манту малоинформативна.

Решающимбывает исследование ликвора. При пункциипрозрачная жидкость вытекает частымикаплями, давление повышено до 300-400 ммвод. ст.

Число клеток увеличено до 100-400в 1 мм3с преобладанием лимфоцитов до600-800х106/л,повышено содержание белка – от 0,66 до3,3 г/л, при спинальных формах до 100 г/л иболее. сахара понижено до0,15-0,3 г/л и хлоридов до 5 г/л .

При стоянииспинномозговой жидкости в течении сутоквыпадает нежная фибринная пленка в видесетки, которая весьма типична длятуберкулезного менингита. В этой плёнкепри бактериоскопии часто обнаруживаютмикобактерии туберкулёза.

Показателиликвора в норме и при менингитах различнойэтиологии.

ПоказательНормаТуберкулёзный менингитВирусные менингитыБактериальные менингиты
Давление100-150 мм вод.ст., 60 капель в минПовышеноПовышеноПовышено
ПрозрачностьПрозрачнаяПрозрачная или слегка опалесцирующаяПрозрачнаяМутная
Цитоз, кл/мкл1 -3 (до 10)До 100-600400-1000 и болееСотни, тысячи
Клеточный составЛимфоциты, моноцитыЛимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 месЛимфоциты (70-98%), санация через 16-28 днейНейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней
глюкозы2,2-3,9 ммоль/лРезко пониженоНормаПонижено
хлоридов122-135 ммоль/лПониженоНормаПонижено
белкаДо 0,2-0,5 г/лПовышено в 3-7 раз и болееНорма или незначительно повышеноПовышено в 2-3 раза
Реакция Панди0+++ 0/++++
Фибриновая плёнкаНетЧастоРедкоРедко
МикобактерииНет«+» в 50% случаевНетНет

Вкрови определяют увеличение СОЭ илейкоцитоз.

Дифференциальнойдиагностике способствуют посев идетальное цитологическое исследованиеликвора. Если туберкулёзный менингитзаподозрен клинически, а лабораторныеданные не подтверждают этого, по жизненнымпоказаниям назначают противотуберкулёзнуютерапию.

МБТнепосредственно в спинномозговойжидкости обнаруживают у 10-12% больных. Спомощью иммуноферментного анализа убольшинства больных (до 90%) выявляютпротивотуберкулезные антитела.

Реакцияна туберкулин в начале заболеваниячасто бывает сниженной и даже отрицательной(отрицательная анергия). По мере улучшениясостояния больного чувствительностьк туберкулину восстанавливается.

Имеетзначение исследование глазного дна. Всосудистой оболочке глаза можнообнаружить бугорковые высыпания. Дискизрительных нервов бывают застойнымииз-за отека головного мозга. Иногдавыявляют неврит зрительного нерва. ПриКТ или МРТ головного мозга отмечаютрасширение желудочков (гидроцефалия).

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит - нервные болезни

Узнать больше о заболеваниях на букву «Т»: Токсическая энцефалопатия; Торсионная дистония; Травматическая энцефалопатия; Травмы периферических нервов; Транзиторная глобальная амнезия; Транзиторная ишемическая атака; Тромбоз кавернозного синуса; Туберкулезный менингит; Туберкулома головного мозга; Туберозный склероз.

Описание и причины туберкулезного менингита

Заболевание характеризуется наличием воспалительного процесса в оболочках головного мозга, вызванного мико-патогенами туберкулеза. Патология имеет острое течение, наступает резко и протекает стремительно. Больной страдает от высокой температуры, болевого синдрома, расстройства неврологической функциональности.

Туберкулезный менингит (ТМ) впервые получил описание в клинической теории в конце 19 века. Выделение патологии в отдельную категорию произошло после обнаружения туберкулезных бактерий в мозговой жидкости у пациентов, проявляющих менингеальную симптоматику.

Первоначально считалось, что болезнь поражает исключительно детей и подростков. В последние десятилетия все чаще симптомы проявляются и у взрослого населения.

Выявлена предрасположенность к ТМ у людей со сниженным иммунным ответом в результате поражения организма вирусом иммунодефицита, изменениями при алкоголизме и наркомании, в зрелом возрасте.

Подавляющее большинство заболевших переносят вторичный менингит, развившийся на фоне первичного туберкулезного поражения органов (преимущественно легких).

В случае, когда первопричинный очаг невозможно обнаружить, принято диагностировать изолированную форму ТМ.

При первом варианте бактерии проникают в волокна головного или спинного мозга из дыхательной, половой, костной системы, возможно первичное поражение почек, гортани и т.д. Самой редкой причиной выступает заражение в результате контакта с больным человеком.

Патогены распространяются по структурам организма с током крови или лимфы. На фоне сниженного иммунитета истончается защитный барьер, микобактерии проникают сначала в микроскопические сосуды, через них в мягкие волокна, нервные клетки. Аномалия чаще всего локализуется в основании головного мозга.

В пораженных зонах образуются серозно-фибринозные бугорки, воспалительный процесс способен распространяться и на другие мозговые отделы. На участке поражения воспаляются и закупориваются кровеносные каналы, отмирают нервные клетки. При восстановлении ткань не восстанавливается, заменяясь соединительными элементами – рубцами, сращениями.

Болезнь в детском возрасте приводит к чрезмерному накоплению жидкости в мозговых полостях (гидроцефалии).

Признаки заболевания

Симптоматика имеет четко разграниченные стадии протекания:

  • Начальная форма. Продолжается на протяжении 7-14 дней. Первично манифестируются вечерние головные боли, проявляется слабость, ухудшение общего самочувствия, раздражительность или полное отсутствие интереса к происходящему вокруг. Симптомы нарастают, появляется отвращение к пище, тошнота, заканчивающаяся рвотой. Диагностировать ТМ на данной стадии сложно, так как признаки имеют неспецифический характер.
  • Этап раздражения. Резко нарастает температура до 39-40 градусов. Болезненность в голове не снижается при приеме обычных анальгетиков, появляется повышенная светочувствительность в глазах, болезненная реакция на громкие звуки и легкие прикосновения. Больной ощущает потребность к постоянному сну, на кожных покровах появляются пятна, которые также внезапно исчезают, что связано с нарушением сосудистой функциональности. Мускулатура затылочной части находится в постоянном напряжении. К концу второго периода человек заторможен, сознание нечеткое, характерна лежачая поза на боку с подтянутыми ногами и откидыванием головы назад.
  • Паралитический этап. Сознание полностью утрачивается, часто происходят приступы парализации, чувствительность полностью нарушена. Дыхание и ритм сердца сменяется от резкого замедления к учащению, температура или сильно повышена или заметно падает ниже нормы. Если на данной стадии не проводятся медицинские мероприятия, неизбежен летальный исход, так как происходит полное купирование дыхательных и сердечных центров мозговой структуры.

Помимо мозговой патологии имеет место и спинальный туберкулезный менингит. Развивается при попадании патогенов в спинномозговой канал из пораженных костных волокон позвоночного столба.

Помимо описанных выше симптомов присоединяются сильные опоясывающие боли в теле, которые не снимаются даже мощными анальгетиками.

В конце последнего периода проявляются тазовые расстройства, характеризующиеся недержанием.

Методы диагностирования

При проявлении менингеальных признаков диагностированием заболевания занимается фтизиатр при совместной работе с неврологом. После первичного осмотра и сбора анамнеза назначаются инструментальные исследовательские манипуляции:

  • Люмбальная пункция. Производится забор цереброспинальной субстанции. Уже на стадии забора отмечаются такие аномалии, как повышенный напор течения. Жидкость иногда вытекает струей с повышенным давлением. Цвет субстанции неизменен, прозрачность сохраняется. При лабораторном изучении может наблюдаться повышенное содержание клеточных элементов на фоне снижения содержания сахара и хлоридных соединений. Чем ниже содержание глюкоза в растворе, тем серьезнее диагностический показатель заболевания. Типичным признаком выступает отделение паутинной пленки при отстаивании жидкости в течение 1-2 суток. Анализ также показывает большое количество белка в растворе. Туберкулезная палочка может быть обнаружена в 10 случаях из ста. При спинальной патологии субстанция имеет желтоватый оттенок. Давление при вытекании при этом меняется мало, повышено клеточное содержание, снижение уровня сахаров.
  • Компьютерное сканирование. Проводится с целью отделения природы болезни от иных форм менингеального синдрома. Томография помогает определить степень поражения мозговых зон, определить химическую составляющую аномального участка. Эксперты способны различить гнойные формы менингита и энцефалита, осложненное течение других инфекций от туберкулезного варианта аномалии.
  • Магнитно-резонансный скрининг (томография) головного мозга. Также проводится с целью дифференциации болезни. На сканах аппарата отчетливо проявляются границы поражения, степень разрушенности нервной ткани, рубцовые образования, уплотнения, участки скопления жидкости.

При первых признаках патологии необходимо как можно скорее выявить патогенный фактор, уровень нарушения, так как последующее распространение агрессивных бактерий ведет к необратимым последствиям.

Если специалист направляет на аппаратную диагностику (КТ, МРТ), необходимо экстренное обследование.

В столице по данному направлению работают сотни диагностических центров, распределенных по всем районам города.

Для быстрого поиска ближайшего медучреждения создан единый городской ресурс Mrt-v-msk. На страницах портала представлен полный перечень клиник, проводящих томографирование компьютерным или магнитно-резонансным методом.

Пользователи сайта получают возможность в одном списке сопоставить рейтинги клиник и цены на услуги, ознакомиться с отзывами пациентов, прошедших диагностику, получить информацию о работающих специалистов.

Для получения подробной консультации и записи на процедуру в выбранный центр можно воспользоваться телефоном горячей линии, размещенным в верхней части страницы портала. Консультирование и запись на сканирование проводятся бесплатно.

Лечение патологии

При диагностировании туберкулезной патологии начинается незамедлительное прицельное лечение антибактериальными средствами угнетающими деятельность и жизнеспособность патогена. Чем раньше определено заболевание, тем выше шанс на подавление аномалии.

В течение первых двух месяцев проводится комплексная медикаментозная терапия. На начальном этапе препараты вводятся внутривенно, далее оральным способом. При получении положительной динамики дозировку снижают, сильнодействующие средства отменяются.

В среднем продолжительность антибактериального лечения составляет от 9 месяцев до года.

Неврологическое восстановление направлено на снижение давления цереброспинальной жидкости, производятся дезинтоксикационные меры, назначаются витаминные курсы, положительно влияющие на собственный иммунитет больного.

Первые два месяца назначен постельный режим и полный покой, физическая активность разрешена к наращиванию только к концу третьего месяца. Постоянный мониторинг течения болезни проводится по лабораторным исследованиям цереброспинального раствора.

Для восстановления мускулатурной функциональности проводятся курсы лечебной физкультуры и массажа (4-5 месяц). После полного окончания терапевтического лечения необходимо системное наблюдение для предотвращения риска рецидива.

Прогноз и профилактические меры

Если не начать своевременное лечение, пациент погибает к концу первого месяца заболевания. При принятии мер прогноз на выздоровление составляет 95%.

Если процесс лечения затянут, возможны необратимые изменения в мозговых тканях, приводящих к эпилептическому синдрому.

В качестве профилактики рекомендуется вовремя проходить вакцинацию против туберкулеза, ежегодно обращаться к рентгенографии органов дыхания, как можно раньше выявлять заболевших лиц и группы, контактировавшие с ними.

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: