Суставы, связки, сухожилия — макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов

Содержание
  1. Разрыв триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса
  2. Жалобы пациента
  3. Физикальное исследование
  4. Визуализация
  5. Классификация
  6. Лечение
  7. Реабилитация
  8. 2.2 Этиология и патогенез заболеваний суставов
  9. Клинические проявления
  10. Ортезирование в лечении патологии суставов
  11. Ложные суставы
  12. 2.Причины образования ложных суставов
  13. 3.Симптомы и диагностика ложных суставов
  14. 4.Тактика лечения ложных суставов
  15. Лечение заболеваний суставов рук и ног — стенозирующий лигаментит, синдром карпального канала, щелкающий палец вылечить в клинике СОЮЗ
  16. Диагностика
  17. Стенозирующий лигаментит — консервативное лечение
  18. Стенозирующий лигаментит — хирургическое лечение (операция)
  19. Теносиновит сухожилий
  20. Синдром запястного канала (синдром карпального канала)
  21. Субакромиальный болевой синдром
  22. Классификация
  23. Наружный импинджмент
  24. Внутренний импинджмент
  25. Определение/Описание
  26. Распространенность заболевания
  27. Этиология
  28. Клинически значимая анатомия

Разрыв триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса

Суставы, связки, сухожилия - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов

Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном DRUJ заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели.

Функция дистального лучелоктевого сустава (DRUJ) и его важного образования – триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC) – широко освещена в литературе.

TFCC выполняет роль подушки между дистальным концом локтевой кости и лучевой частью локте-запястного сустава. Это связочное соединение между дистальной частью лучевой кости и локтевой стороной запястья.

Потеря TFCC поддержки может привести к подвывиху или вывиху DRUJ.

В комплекс TFCC входят триангулярный фиброзный хрящ, суставной диск, места прикреплений тыльной и ладонной связок, стенка сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья (ECU).

Повреждения TFCC являются частой причиной болей в локтевой части запястья, особенно у атлетов. В то же время большое количество патологических состояний также могут быть причинами болей в локтевом отделе запястья.

Дифференциальную диагностику следует проводить с патологическими изменениями связок, сухожилий, костей, сосудов и периферических нервов. Патология связок/сухожилий включает разрывы TFCC, повреждения внутренних или наружных связок, тендиниты локтевого сгибателя запястья или локтевого разгибателя запястья (ECU), а также подвывих последнего.

Костная патология (перелом, несращение, неправильное сращение, артроз) также может вызывать боль в локтевой части лучезапястного сустава. Нейро-сосудистыми причинами болевого синдрома могут быть тромбоз локтевой артерии, гемангиома, сдавление локтевого нерва, комплексный регионарный болевой синдром.

Дополнительные источники болей в локтевой части запястья: опухоли и аваскулярный некроз полулунной кости (болезнь Кинбека).

Основная функция TFCC – это передача нагрузки, которая зависит от ротации предплечья. Биомеханические исследования показали, что 20% нагрузки приходится на локтевую часть запястья. Первичными стабилизаторами DRUJ являются тыльная и ладонная, лучевая и локтевая связки.

TFCC имеет ряд функций:

  • Укрывание суставной поверхности дистального отдела луча и головки локтевой кости,
  • Частичное гашение нагрузки, передающейся по оси локте-запястного сустава,
  • Обеспечение прочного и, в то же время, гибкого соединения между дистальными отделами лучевой и локтевой кости, позволяющего выполнять ротационные движения предплечья,
  • Поддерживание локтевой части запястья через соединения, которые TFCC имеет с обеими костями – лучевой и локтевой.

Жалобы пациента

Жалобы пациента с разрывом TFCC могут включать боль в локтевой части запястья при выполнении пронации или супинации, особенно с нагрузкой весом.

Пациент может сообщить об ощущении щелчка или хлопка при выполнении ротации предплечья, например, во время поворота дверной ручки, манипуляциях теннисной ракеткой или клюшкой для игры в гольф.

Двигательная активность обычно обостряет симптомы, а отдых приносит облегчение.

Травматическое повреждение TFCC возникает при падении на вытянутую руку, при этом осевая нагрузка на запястье приводит к разгибанию и пронации лучезапястного сустава. Существуют и другие механизмы травмы: тыльное сгибание или дистракция запястья. При дистальных переломах луча также может обнаруживаться разрыв TFCC.

Физикальное исследование

Физикальное исследование пациента с подозрением на разрыв TFCC начинается с адекватного тестирования повреждённой и неповрежденной стороны.

Обращают внимание на отёк предплечья, запястье и DRUJ.

С помощью пальпации определяют болезненность, особенно в зоне TFCC, в промежутке между локтевым сгибателем запястья, шиловидным отростком и трехгранной костью.

Измеряют объем активных и пассивных движений в лучезапястном суставе и DRUJ, сравнивая его с противоположной стороной.

Необходимо помнить и о других патологических состояниях, имитирующих разрывы TFCC: артрозDRUJ, тендинит/подвывих ECU, разрыв трехгранно-полулунной связки.

Супинация и локтевая девиация увеличивают степень подвывиха ECU. Тест на сдвиг или баллотирование помогает диагностировать разрыв трехгранно-полулунной связки.

Нестабильность DRUJ выявляется с помощью пассивных манипуляций на лучевой и локтевой костях.

Если обнаруживается явное увеличение подвижности в переднезаднем направлении, оно должно быть оценено в нейтральном положении предплечья, а также в положении супинации и пронации.

Локте-запястный стрессовый тест может быть симптоматичным для разрывов диска или дегенеративного процесса.

Пресс-тест является другим способом динамической нагрузки на ульно-карпальный сустав. Пациент сжимает подлокотники кресла и отталкивается, чтобы встать. Тест считается положительным, если это действие вызывает боль в локтевой части запястья, однако не является строго специфичным.

Визуализация

Обязательным является выполнение рентгенографии запястья в переднезадней проекции (РА) (в положении нейтральной ротации) и боковой проекции.

Ульнарный вариант определяется по прямой проекции РА, полученной при отведённом до 90° плече и согнутом до 90° локтевом суставе, при этом кисть укладывается ладонью на кассету с рентгеновской плёнкой.

Нестабильность DRUJ может быть выявлена с помощью боковой стресс проекции, когда пациент удерживает груз 2,25 кг, предплечье при этом пронировано, а рентгеновский луч направлен «сквозь стол».

Артрография постепенно вышла из широкой практики, тем не менее артрограмма может быть полезным скрининговым инструментом. С помощью артрограммы может быть заподозрен частичный разрыв. Выход контрастного вещества из лучезапястного сустава в лучелоктевой указывает на полный разрыв.

КТ помогает выявить переломы, дегенеративные артрозы, признаки нестабильности DRUJ.

МРТ является неинвазивным методом исследования и очень часто используется в диагностике повреждений TFCC. Однако специфичность, чувствительность и точность метода весьма вариабельны.

Артроскопия может использоваться в диагностических и лечебных целях и является «золотым стандартом» для диагностики повреждений TFCC. Большое количество других повреждений и патологических состояний запястья могут лечиться с применением артроскопического метода.

Классификация

Наиболее известной является классификация Palmer, согласно которой различают два вида патологических изменений: травматические и дегенеративные.

Травматические повреждения TFCC в свою очередь подразделяются в зависимости от места разрыва. Дегенеративные разрывы – это результат хронической избыточной нагрузки на локте-запястный сустав.

Дегенеративные повреждения классифицируют по локализации и по степени дегенерации TFCC, головки локтевой кости и костей запястья.

Класс I: травматические повреждения

  • А. Центральный разрыв,
  • В. Ульнарный разрыв,
  • С. Перелом шиловидного отростка.

Без перелома шиловидного отростка:

  • С. Дистальный отрыв (от запястья),
  • D. Лучевой отрыв.

С переломом сигмовидной вырезки/ без перелома сигмовидной вырезки.

Класс II: дегенеративные повреждения

  • А. Поверхностное,
  • В. Дегенеративный разрыв с хондральными изменениями на полулунной или локтевой кости,
  • С. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости,
  • D. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости и полулунно-трехгранной нестабильностью,
  • Е. Дегенеративная перфорация с полулунно-трехгранной нестабильностью и ульно-карпальным артритом.

Лечение

Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном DRUJ заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов.

Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели.

Для уменьшения болей и ощущений дискомфорта могут быть полезными инъекции кортизона, который вводится в лучезапястный сустав со стороны порта 6-R.

При постоянных симптомах, указывающих на разрыв TFCC, необходима артроскопия запястья и восстановление TFCC.

Показания для оперативного лечения по поводу повреждений класса I являются разрывы, которые сочетаются с нейтральным или минус ульнарным анатомическим вариантом, с травмой (или подозрением на неё) в анамнезе, существенно мешают двигательной активности и не отвечают на консервативные методы лечения.

Реабилитация

При разрывах класса IА необходима иммобилизация шиной в течение недели. В последующие три недели пациенты носят съемную шину и должны избегать сильных сжатий и повторяющихся ротационных движений. В особых случаях может понадобиться особая программа реабилитации.

Для разрывов класса IB. IC, ID предплечье и запястье иммобилизируются гипсовой повязкой Muenster или осуществляется фиксация дистального отдела лучевой кости к дистальному отделу локтевой кости с помощью спиц.

Спустя 4-6 недель шина для иммобилизации предплечья меняться на стандартную ещё на 4 недели. После иммобилизации назначаются физиотерапия, активные и пассивные движения, осторожные упражнения на растяжение.

Послеоперационное ведение повреждений классов IIA, IIB, IIC включает ношение съёмной короткой шины в течение 4 недель с активными упражнениями в течение 4-8 недель. Спицы удаляются амбулаторно на 6-8 неделе. Лечение продолжается, максимальное улучшение наблюдается примерно через 4 месяца.

2.2 Этиология и патогенез заболеваний суставов

Суставы, связки, сухожилия - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов

Причины возникновения изменений в суставах:

  • травмы и микротравмы суставов: ушибы, подвывихи, вывихи, внутрисуставные переломы, кровоизлияния в полость сустава
  • артриты любой этиологии
  • нарушение нормальной конгруэнтности суставных поверхностей в результате деформацииколенных суставов, вследствие X-или О-образной формы ног, нарушения осанки, деформации стоп, гипермобильности суставов
  • эндокринные и обменные заболевания (подагра, ожирение, хондрокальциноз и др.)
  • нарушение кровоснабжения (в результате атеросклеротического, диабетического изменения сосудов) и/или иннервации кости (нейротрофическая артропатия)
  • врожденное снижение резистентности хряща (устойчивости к нагрузкам)
  • тяжелый физический труд чрезмерное занятие спортом и др.

Любая из вышеперечисленных причин либо чаще всего их сочетание может привести к нарушению нормального функционирования сустава и развитию в нем патологического процесса. Независимо от причины возникновения, поражение различных суставов имеет ряд общих черт.

Травма, заболевание сустава или околосуставных тканей -► как защитная реакция организма возникает физиологическая боль -► в ответ на боль появляется спазм сосудов, в результате ухудшается питание сустава -► длительно существующая боль из физиологической переходит в патологическую боль, что еще более усиливает спазм сосудов и нарушает нормальное кровообращение сустава и околосуставных тканей -► начинаются дегенеративные изменения в суставном хряще, снижается его амортизационная способность, необходимо также учитывать, что с возрастом этот процесс происходит на фоне естественного старения хряща, когда он теряет способность удерживать воду -► возникает поражение синовиальной оболочки (синовит, склероз), растягивается суставная сумка — болевой синдром -► нарушение взаимоотношений в суставе суставных костей -► неравномерность нагрузки на суставной хрящ -► из-за избыточной нагрузки изменяется костная ткань суставных концов костей (суб-хондральный склероз), отшлифовывается, уплотняется; повреждаются сосуды -►

  • нарушается микроциркуляция -► повышается внутрикостное давление (венозная гиперемия) — болевой синдром спазм сосудов приводит к ухудшению кровоснабжения
  • из-за механической перегрузки в местах прикрепления связок откладывается кальций — формируются краевые костные разрастания (остеофиты) -►

-► изменения костной структуры суставных поверхностей и остеофиты приводят к деформации сустава -► возникает ограничение подвижности сустава (контрактуры), как следствие нарушение биомеханики движения, что в свою очередь влияет на формирование измененного двигательного стереотипа, травмирование мягких тканей остеофитами приводит к воспалению синовиальной оболочки и капсулы сустава — болевой синдром -► изменение в околосуставных тканях -► мышечная и сухожильная боль.

Человек, испытывающий боль, старается «щадить» свой сустав, уменьшает объём движения в нём, что ещё больше ослабляет мышцы и связки, делает их детренированными.

Клинические проявления

Боль — основной клинический симптомом при поражении суставов.

Непосредственным источником боли может стать любой элемент сустава и околосуставных тканей, кроме суставного хряща, так как он не имеет иннервации. (См. подраздел «понятие о физиологической и патологической боли»).

Дегенерация суставного хряща приводит к снижению амортизации и усилению нагрузки на элементы сустава и опосредованно влияет на появление болей.

Болевой синдром в области суставов может быть обусловлен:

  • снижением прочности костной ткани. Боли возникают при нагрузке на сустав, связаны с постепенным увеличением давления на кость, при этом костные балки прогибаются и раздражают нервные рецепторы.
  • воспалением суставной сумки, за счет ее растяжения и сдавления нервных окончаний, боли усиливаются при движении сустава, могут появляться как в области пораженного, так и смежного сустава (рефлекторная иррадиация боли), приводить к рефлекторному спазму близлежащих мышц и их гипоксии.
  • Изменениями в околосуставных тканях (мышцах, сухожилиях, связках, нервах); при которых возникает отек и как следствие — нарушение микроциркуляции, влекущее за собой накопление не-доокисленных продуктов, что уже само по себе усиливает раздражение нервных окончаний и приводит к дальнейшему спазму сосудов.

При развитии патологического процесса в суставе может возникать похрустывание, затем скованность (тугоподвижность) сустава, появляется слабость и быстрая утомляемость околосуставных мышц.

В зависимости от степени выраженности изменений в суставе могут быть применены различные методы лечения.

Ортезирование в лечении патологии суставов

Для обеспечения ортопедического режима, в зависимости от тяжести состояния используются различные приспособления. Очевидно, что гипсовая повязка остается незаменимым средством фиксации при определенных посттравматических состояниях (переломах, разрывах сухожилий), связанных со сложностью репозиции и кратковременностью фиксации конечности.

Необходимо помнить, что жесткая длительная иммобилизация у пациентов помимо чувства дискомфорта в фиксированной конечности, приводит к появлению контрактур суставов, требующих в последующем длительного лечения для их устранения.

Применение ортезов дает возможность обеспечить покой проблемному суставу начать раннюю функциональную реабилитацию, что во многих случаях позволяет в комфортных условиях улучшить результаты лечения, сократить сроки восстановления и нормализовать функции сустава, сохраняя общую двигательную активность пациента.

Ортез позволяет разгрузить проблемный сустав, перераспределив нагрузку на здоровые участки, ограничить объем движений, в результате чего удается максимально компенсировать утраченную опорно-двигательную функцию и осуществить профилактику рецидива или прогрессирования деформации сустава.

На рынке ортопедических изделий России в настоящее время представлено большое количество ортезов отечественного и зарубежного производства, имеющих сходные конструкции и отличающихся по составу и качеству использованных материалов,исполнением и стоимостью. Часто особенности и тонкости в самих конструкциях ортезов и в технологии их изготовления определяют эффективность их применения, а нередко и результат всего лечения.

Ложные суставы

Суставы, связки, сухожилия - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов

содержание

Понятие «ложный сустав» подразумевает патологию, которая представляет собой нарушение целостности кости. Такая кость становится подвижной в несвойственном ей отделе.

Как правило, участок несращения костной ткани формируется на трубчатых костях после перелома. Такой тип ложного сустава называет также «псевдоартроз».

Кроме того, иногда на фоне сращения или артодеза также выявляется остаточная патологическая подвижность.

Ложные суставы по патоморфологическому признаку делятся на: фиброзные и истинные. Фиброзный ложный сустав обычно представляет собой небольшую щель между частями кости, заполненную фиброзной тканью. При этом места разлома прикрыты костными пластинами, закрывающими костномозговой канал.

Известны случаи формирования структуры, близкой к истинному суставу, когда кость покрывается хрящевой тканью, вокруг ложного сустава образуется своеобразная капсула, края разлома функционально совместимы, поскольку одна кость становится выпукло-округлой, а конец второй – вогнутым.

Ложный сустав чаще всего – приобретённая патология. Лишь в 0,5% случаев диагностируется врождённый ложный сустав. Внутриутробное образование ложных суставов всегда связано с общими нарушениями в формировании костной ткани плода и наиболее характерно для костей голени, реже – ключицы, локтевых или бедренных костей.

Приобретённые ложные суставы подразделяются на:

  • атрофические;
  • нормотрофические;
  • гипертрофические.

Рассмотрим подробнее причины образования ложных суставов.

2.Причины образования ложных суставов

Выделяют две группы причин, обусловливающих формирование ложного сустава: местные и общие.

Местные нарушения обычно связаны с механическим повреждением. Причём эти нарушения могут возникать на разных этапах после травмы. Ряд местных нарушений, провоцирующих образование ложного сустава, связан исключительно с тяжестью травмы.

Это открытые переломы с обнажением костной ткани, травмы с потерей значительной части кости, размозжение мышцы на большой площади, остеомиелит, гнойные осложнения, нарушение трофики как следствие повреждения сосудов и проводящих нервов.

Другая группа местных нарушений охватывает причины, связанные с неправильным ведением больных после перелома. Сюда входят ошибки и недочёты проводимого лечения и режима, не достаточно тщательное сопоставление отломков кости, нарушения иммобилизации, неверный подбор фиксатора, чрезмерная двигательная активность самого больного после травмы.

В особую группу выделяются местные причины, обусловленные особенностями анатомического строения участков, на которых произошёл перелом кости.

Общие (трофические) причины – это совокупность внутренних факторов и фоновых состояний, затрудняющих процесс правильного сращения кости. Сюда относятся:

  • наличие хронических инфекций;
  • нарушения обменных процессов, особенно, связанных с кальциево-фосфорным обменом;
  • эндокринные заболевания;
  • авитаминоз и общая ослабленность;
  • сниженный иммунитет;
  • сосудистая недостаточность;
  • трофические осложнения в месте травмирования.

3.Симптомы и диагностика ложных суставов

Место несращения кости всегда хорошо визуализируется. Для него характерны:

  • припухлость;
  • подвижность;
  • мышечная атрофия;
  • рубцевание и разрастание соединительной ткани.

Наиболее ясную картину позволяет получить рентгеновский снимок, на котором хорошо просматриваются: имеющаяся щель между отростками кости, закрытие костномозговых каналов, склерозирование костных окончаний.

Существенным критерием для постановки диагноза «ложный сустав» является время, прошедшее с момента перелома. Такие травмы имеют определённые временные нормативы для реабилитационного периода. Если срок истёк, а сращения не произошло, то перелому присваивается статус несросшегося или медленно срастающегося. При превышении срока в два раза, ставится диагноз «ложный сустав».

4.Тактика лечения ложных суставов

Псевдоартроз наиболее эффективно лечится хирургически. Если на начальном этапе после травмы консервативная терапия в сочетании с последующим физиолечением (магнитотерапией, электростимуляцией, массажем) не помогли кости срастись, то в отсроченном периоде эти меры ещё более теряют свою перспективность.

Ведущая методика оперативного лечения ложных суставов – компрессионный остеосинтез. При сложных переломах операция проводится не ранее 8-12 месяцев после заживления мягких тканей.

Тактика оперативной помощи включает:

  • иссечение рубцовой ткани;
  • точное совмещение всех отломков кости;
  • освежение костных окончаний;
  • восстановление костномозговой проходимости в каналах.

Применяется также метод интра- и экстрамедуллярного остеосинтеза, основанный на вживлении специальных штифтов и скреплении отломков кости надкостными фиксаторами. После сращения эти пластины удаляются через небольшой разрез.

Последнее время довольно широкую популярность получила методика безоперационного лечения ложных суставов при помощи аппарата Илизарова, именуемая также «внеочаговым осеосинтезом».

Специальная конструкция аппарата позволяет добиваться постепенного сближения отломков кости, сдавления и разрушения ложного сустава и последующего сращения. Этот путь более длительный, но менее травматичный, поэтому многие пациенты выбирают именно такую тактику.

При наличии должного терпения и неукоснительном следовании рекомендациям метод Илизарова достаточно эффективен.

Лечение заболеваний суставов рук и ног — стенозирующий лигаментит, синдром карпального канала, щелкающий палец вылечить в клинике СОЮЗ

Суставы, связки, сухожилия - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов

Одно из весьма распространенных заболеваний кистей, с которыми пациенты часто обращаются к врачу – это стенозирующий лигаментит. Суть заболевания заключается в утолщении одной из кольцевидных связок пальца.

Стенозирующий лигаментит может быть разных видов:

  • Болезнь Нотта. Утолщение развивается на кольцевидных связках сухожилий-сгибателей. Как правило, при болезни Нотта возникает «синдром щелкающего пальца». Этот синдром развивается из-за сильного утолщения первой кольцевидной связки, отчего сухожилие, проходящее под ней при сгибании пальца, в какой-то момент заклинивается, не может выйти обратно и может разогнуться только с усилием. Это и приводит к появлению «щелкающего пальца».
  • Болезнь Де Кервена. Утолщение происходит в области первого разгибательного канала кисти (в этом канале проходят сухожилия короткого разгибателя первого пальца и длинной приводящей мышцы первого пальца). Основные симптомы при болезни Де Кервена – болезненные ощущения ощущения по ходу первого разгибательного канала, усиливающиеся при сгибании первого пальца, особенно при попытке удержать что-либо в руке.

Диагностика

Диагностика, в первую очередь, заключается в проведении визуального осмотра, так как при стенозирующем лигаментите болезненность будет локализована именно в области пораженной кольцевидной связки или в области первого разгибательного канала. Кроме того, при болезни Де Кервена характерен симптом Финкенльштейна, когда болезненные ощущения в области первого разгибательного пальца возникают в случае, если зажать большой палец в кулак и согнуть кисть в локтевую сторону.

Кроме визуального осмотра необходимо выполнение ультрасонографии или ультразвукового исследования, которое покажет утолщение либо стенки первого разгибательного канала, либо кольцевидной связки.

Так как стенозирующий лигаментит может сочетаться с синовиальными кистами в области сухожилий (сухожильными ганглиями), при помощи ультразвука можно увидеть наличие данной патологии и, тем самым, избежать рецидива заболевания посредством полного иссечения еще и опухолевидного образования (синовиальной кисты).

Стенозирующий лигаментит — консервативное лечение

Первоначальное лечение при заболевании «стенозирующий лигаментит» заключается в применении консервативной терапии, которая включает в себя локальную гормональную терапию в сочетании с физиотерапией (фонофорез, электрофорез с гидрокортизоном или лидазой). Это помогает устранить болезненные проявления и, в том числе, проблему щелкающего пальца.

Очень часто при консервативном лечении предлагают использовать инъекции препаратов в пораженную область, но, как правило, это вызывает дистрофию окружающих тканей. Кроме того, при таком лечении могут возникнуть различные осложнения.

Например, если препарат вводится непосредственно в толщу сухожилия, может произойти его разрыв, так как сухожилие в этом месте начнет дегенеративно изменяться.

Если же вводить лекарство в область кольцевого сосудисто-нервного пучка, то можно получить достаточно болезненные ощущения по ходу этого кольцевого нерва.

Поэтому, если у вас стенозирующий лигаментит и щелкающий палец, мы советуем применять лечение только физиотерапевтического плана:

  • прием гормональных наружных препаратов
  • применение нестероидных противовоспалительных препаратов в виде инъекций в удаленные части тела или в виде таблеток, порошков и капсул.
  • исключение любых нагрузок на больную руку или, при необходимости, шинирование поврежденной конечности (самого болезненного пальца) на срок проведения консервативной терапии.

Если в течение двух недель, несмотря на выполнение всего комплекса показанных процедур, не наступает облегчение и не убирается синдром щелкающего пальца, есть смысл подумать об оперативном лечении.

Стенозирующий лигаментит — хирургическое лечение (операция)

Хирургическое лечение заключается в рассечении утолщенной кольцевидной связки или в рассечении стенки первого разгибательного канала.

Операция полностью решает имеющуюся проблему:

  • снимает болезненные ощущения
  • полностью убирает защелкивание
  • позволяет в минимальные сроки вернуться к обычной жизни.

Это достаточно простая операция, после которой практически не бывает никаких осложнений.

Теносиновит сухожилий

Еще одно весьма частое заболевание кисти – теносиновит сухожилий. Оно заключается в утолщении (увеличении объема) оболочек сухожилий, как сгибателей, так и разгибателей.

Проблема может возникнуть:

  • на фоне каких-либо хронических инфекций или заболеваний
  • из-за травм или чрезмерных нагрузок
  • при гормональных сбоях (по статистике, теносиновитами и стенозирующими легаментитами с синдромом щелкающего пальца чаще страдают женщины).

При первоначальном осмотре можно увидеть припухлость ткани по ходу сухожильных каналов – либо по тылу кисти, либо по ладонной сгибательной поверхности. К тому же, в этой зоне может ощущаться болезненность.

При хроническом теносиновите, в качестве дополнительных диагностических исследований, необходимо проводить магнитно-резонансную томографию, поскольку она дает полное представление о распространенности патологического процесса – насколько и на каком протяжении изменены сухожилия. Все эти данные необходимы для адекватного предоперационного планирования.

После операции, кроме перевязок, назначается физиотерапия, направленная на снижение отека, болевых ощущений и препятствующая образованию рубцовой ткани. Также необходимо заниматься лечебной физкультурой для предотвращения развития контрактур в прооперированной конечности.

Синдром запястного канала (синдром карпального канала)

Одно из заболеваний кисти, связанное с поражением нерва или нервного корешка – ишемическая нейропатия или синдром запястного канала (синдром карпального канала). При этом заболевании происходит сдавление срединного нерва под связкой запястья. Поражение срединного нерва, который и вызывает данный синдром, вызывает онемение в пальцах, болезненные ощущения и слабость сгибания кисти.

Синдром может развиться под влиянием различных факторов:

  • из-за прямой травмы запястья (рубцовые процессы в области заживления раны сдавливают нерв)
  • на фоне различных заболеваний, приводящих к утолщению стенки канала или при наличии опухолевых образований

Также синдром часто диагностируют у людей, чья профессиональная деятельность связана с выполнением однотипных движений и нагрузкой на кисть.

Инструментальные обследования, проводимые для точного диагностирования синдрома запястного канала:

  • электронейромиография
  • ультрасонографию
  • магнитно-резонансную томографию.

Все эти исследования помогают не только визуализировать нерв и увидеть степень его поражения, но и позволяют исключить наличие опухолевых образований в области компрессии.

Самый эффективный метод лечения синдрома запястного канала – хирургический, во время которого происходит рассечение стенки карпального канала и высвобождение срединного нерва.

Рассечение может выполняться как открытым способом, так и эндоскопически (через небольшие разрезы).

Как правило, открытый релиз (рассечение) синдрома карпального канала является лучшим методом лечения, так как во время операции можно визуально осмотреть канал.

После проведения оперативного вмешательства при синдроме запястного канала необходимо дальнейшее консервативное лечение, включающее в себя:

  • прием препаратов, направленных на улучшение мышечной передачи.
  • использование иммобилизационной повязкя для снижения риска образования рубцов и разрыва шва при синдроме запястного канала
  • физиотерапевтические процедуры.
  • лечебная гимнастика, проводимая в реабилитационный период, не допустит развитие контрактур (ограничения подвижности).

Синдром запястного канала влияет на функционирование кисти и если вовремя не начать лечение, это может привести к необратимому поражению срединного нерва и, как следствие, к потере двигательной способности кисти.

Вообще, поражение периферических нервов (в том числе и синдром запястного канала или синдром карпального канала) очень часто приводит к инвалидизации пациентов из-за выраженного ограничения функции конечности, а нередко и выраженного болевого синдрома.

Для восстановления поврежденных нервов при синдроме карпального канала, хирург должен владеть прецизионной микрохирургической техникой и великолепным знанием анатомии. Часто повреждение периферических нервов сопровождается повреждением проходящих рядом сухожилий, что еще больше ухудшает прогнозы лечения синдрома карпального канала.

Так же сильно влияет на результат лечения синдрома запястного канала срок, прошедший с момента повреждения нерва до момента его восстановления. Зачастую при длительных сроках течения болезни, для восстановления функции кисти также необходимо выполнять и ортопедические транспозиции сухожилий.

Субакромиальный болевой синдром

Суставы, связки, сухожилия - макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов

Нетравматическая боль в плече, связанная со структурами субакромиальногопространства, является одной из «горячих» тем в научном сообществе. До сих порне утихают споры – как именно ее классифицировать и какое название присвоить?

Термин субакромиальный импинджмент-синдром (САИС), под которым понимается боль в плече при поднятой руке, был впервые введен в 1972 г. доктором Чарльзом Ниром.

В его основе – импинджмент (биомеханическое защемление) структур, расположенных в субакромиальном пространстве.

САИС рассматривается как симптоматическое раздражение субакромиальных структур между клювовидно-акромиальной дугой и головкой плечевой кости при подъеме руки выше плеча или головы. По мнению многих экспертов, это одна из наиболее частых причин боли в плече.

Классификация

Типы акромиона

Нир выделил четыре типа импинджмент-синдрома плеча.

1/ Первая степень: возраст 40 лет, мелкие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия и некрэктомия/хирургическая коррекция.

4/ Четвертая степень: возраст >40 лет, большие разрывы ротаторной манжеты, субакромиальная декомпрессия с хирургической коррекцией.

Классификация Нира в свое время послужила ключом к пониманию патологии плечевого сустава. Позже у САИС были выделены четыре подтипа в зависимости от того, был ли это наружный или внутренний импинджмент.

Наружный импинджмент

Первичный наружный импинджмент связан со структурными изменениями в плече-лопаточном суставе, в результате которых механически сужается субакромиальное пространство.

К этим изменениям относят изменение объема костей, образование остеофитов, неправильное положение костей после переломов или разрастание субакромиальных мягких тканей. Указанные патологии могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Форма акромиального отростка или лопатки может сыграть большую роль при восстановлении и лечении после первичного наружного импинджмент-синдрома.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса». Узнать подробнее…

Вторичный наружный импинджмент связан с ненормальной лопаточно-грудной кинематикой и изменением силового баланса. Это приводит к функциональному нарушению центрирования головки плечевой кости, что влечет за собой смещение центра вращения при подъеме руки.

Причина указанных проблем – слабость мышц ротаторной манжеты (функциональная нестабильность) в сочетании со слабыми связками и капсулой плечевого сустава (микро-нестабильность).

Обычно обструкция происходит в клювовидно-акромиальном пространстве из-за переднего смещения головки плечевой кости. При первичном импинджменте повреждение происходит в субакромиальном пространстве.

Обычно вторичный импинджмент происходит у более молодых пациентов и сопровождается болью спереди и сбоку плеча. Симптомы, как правило, специфичны для определенных занятий, в том числе тех, где происходит удар рукой сверху вниз.

Внутренний импинджмент

Внутренний импинджмент, возможно, наиболее частая причина боли в задней части плеча у спортсменов с сильной высокой подачей. Причина кроется в ущемлении сухожилий ротаторной манжеты плеча (а именно – задней поверхности надостной мышцы и передней поверхности подостной мышцы) между большим бугорком плечевой кости и задне-верхней частью суставной губы.

В основном данный синдром наблюдается при частом выполнении движений, когда рука находится выше головы. Данное положение становится патологическим во время максимальной наружной ротации, при передней капсулярной нестабильности, дисбалансе мышц плече-лопаточного комплекса и/или чрезмерной нагрузке на мышцы ротаторной манжеты плеча.

Все перечисленное вместе приводит к потере контроля над плечом и лопаткой.

Данные определения и описания САИС основаны на гипотезе, предполагающей, что раздражение акромиона ведет к наружному стиранию бурсы, ротаторной манжеты и других структур субакромиального пространства.

Однако позже описание патологии доросло до «импинджмента, связанного с болью в плече», что отражало мнение о том, что «импинджмент» представляет целую группу симптомов и возможных механизмов боли, а не только патоанатомическую диагностику саму по себе.

Данная теория была доминирующей на протяжении последних 40 лет и служила обоснованием для клинических тестов, консервативной терапии, хирургических вмешательств и протоколов реабилитации. Впрочем, в последнее десятилетие обоснованность данной теории была поставлена под сомнение как с теоретической, так и практической точки зрения.

Были высказаны предположения, что используемая терминология может негативно настроить пациента в отношении консервативных методов лечения и физической терапии. В итоге результаты лечения могут оказаться хуже ожидаемых, что очень часто заставляет пациентов сделать выбор в пользу операции.  

На фоне неутихающих споров по поводу терминологии и большим количеством определений, с помощью которых пытаются описать субакромиальную боль и ее патофизиологию, были высказаны предположения, что термин САИС, все таки, не отражает в полной мере механизм патологии.

В настоящее время наиболее подходящим был выбран термин «Субакромиальный болевой синдром» или СБС, который лучше всего описывает боль, которая, как считается, возникает в структурах, расположенных между акромионом и головкой плечевой кости.

Указанный термин, однако, не отражает другие причины боли в плече, локализованные за пределами субакромиального пространства.

Определение/Описание

Diercks и соавт. определяют СБС как совокупность нетравматичных, унилатеральных проблем с плечом, которые вызывают боль, локализованную вокруг акромиона, обычно усиливающуюся во время или после подъема руки.

По сути, это собирательный термин, который описывает боль, вызванную любым повреждением какой-либо структуры или структур в пределах субакромиального пространства.

Таким образом, данный термин включает все состояния, связанные с субакромиальными структурами: субакромиальный бурсит, кальциноз предплечья, тендинит бицепса или дегенерация сухожилий ротаторной манжеты.

Распространенность заболевания

Субакромильныйболевой синдром – наиболее частое заболевание плеча, на долю которогоприходится от 44% до 65% всех жалоб на боль в плече. Частота этих жалобувеличивается с возрастом. Пик заболеваемости приходится на старший возраст –после шестидесяти лет.

Этиология

Вопрособ этиологии заболевания все еще является открытым. Предполагают, что его механизмможет быть связан с внутренними и внешними факторами, а также их комбинацией.

Кним относятся мышечный дисбаланс и анатомические факторы, которые влияют насубакромиальное пространство, различные формы акромиона, его передний наклон,его угол, латеральная экстензия акромиона относительно головки плечевой кости.

Костные изменения в нижнем акромиально-ключичном суставе иликлювовидно-акромиальной связке также могут влиять на субакромиальнойпространство.

И хотяпринято считать, что в патогенезе заболевания участвуют сразу несколько факторов,остается несколько важных нерешенных вопросов. А именно — какая субакромиальнаяструктура первой страдает в результате патологии и каковы механизмы, вызывающиеболь?

Клинически значимая анатомия

Анатомия плечевого сустава

Субакромиальное пространство – это пространство, расположенное под акромионом (между верхним краем головки плечевой кости и акромиальным отростком лопатки). Данное пространство ограничено акромионом и клювовидным отростком (которые являются частью лопатки), соединенные с помощью клювовидно-акромиальной связки.

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: