Механизм действия глюкортикоидов — глюкокортикоидная терапия в клинической практике

Смоленская государственная медицинская академия Кафедра клинической фармакологии глюкокортикоидные препараты Методическое пособие

Механизм действия глюкортикоидов - глюкокортикоидная терапия в клинической практике

Авторы:

Л.С.СТРАЧУНСКИЙпрофессор,заведующий кафедрой клиническойфармакологии Смоленской государственноймедицинской академии. С.Н.КОЗЛОВдоценткафедры клинической фармакологииСмоленской государственной медицинскойакадемии.

Рецензенты:

А.Г.ЧУЧАЛИНпрофессор,академик РАМН, заведующий кафедройвнутренних болезней педиатрическогофакультета Российского государственногомедицинского университета им. Н. И.Пирогова.

В.Г.КУКЕС

профессор,член-корреспондент РАМН, заведующийкафедрой клинической фармакологииМосковской медицинской академииим. И.М. Сеченова.

Предисловие

Введение

Фармакодинамика

Механизмдействия

Основныеэффекты

Фармакокинетика

Нежелательныереакции

Методыконтроля нежелательных реакций

Инфекционныеосложнения терапии глюкокортикоидами

Вторичнаянадпочечниковая недостаточность

Факторыриска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойсистемы

Клиникасиндрома «отмены» глюкокортикоидов

Мерыпрофилактики вторичной надпочечниковойнедостаточности

Модификациядействия глюкокортикоидов

Лекарственныефакторы

Нелекарственныефакторы

Общиепоказания к назначению глюкокортикоидов

Заместительнаятерапия

Супрессивнаятерапия

Фармакодинамическаятерапия

Противопоказания

Характеристикаотдельных препаратов

Кортизон

Гидрокортизон

Преднизолон

Преднизон

Метилпреднизолон

Триамцинолон

Дексаметазон

Бетаметазон

Принципыдлительной терапии

Хронотерапевтическийподход

Альтернирующаятерапия

Пульс-терапия

Особенностиприменения при некоторых заболеванияхи синдромах

Ревматологическиезаболевания

Отекмозга

Бронхиальнаяастма

Инфекции

Бактериальныйменингит

Воспалительныезаболевания толстого кишечника

Особенностиназначения у беременных и кормящих

Местноеприменение глюкокортикоидов

Ингаляционноевведение

Фармакокинетика

Нежелательныереакции

Интраназальноевведение глюкокортикоидов

Препаратыдля ингаляционного введения

Беклометазон

Флунизолид

Будезонид

Триамцинолон

Флутиказон

Интра–и периартикулярное введение

Показанияк внутрисуставному введению

Противопоказания

Периартикулярноевведение

Нежелательныереакции

Мерыпрофилактики нежелательных реакций

Применениев дерматологии

Классификация

Показания

Правилаприменения

Нежелательныереакции

Противопоказания

Особенностииспользования у детей

Комбинированныепрепараты

Применениев офтальмологии и оториноларингологии

Списоклитературы

Предисловие

Глюкокортикоидныепрепараты обладают разностороннимдействием на организм, многие элементыкоторого до конца не выяснены. Высокаябиологическая активность глюкокортикоидовпозволяет использовать их в наиболеетяжелых клинических ситуациях. Нередкоони включаются в комплекс экстренныхмер помощи при неотложных состояниях.Тем не менее, многие аспекты примененияглюкокортикоидов остаются спорными.

Запоследние годы проведено большоеколичество контролируемых клиническихисследований эффективности и безопасностиглюкокортикоидов при различных видахпатологии. В настоящем руководствеобобщены результаты целого ряда такихработ, которые во многом способствовалиуточнению терапевтической ролиглюкокортикоидов при некоторыхзаболеваниях.

Вруководстве с современных позицийрассматриваются общие принципы примененияглюкокортикоидных препаратов, а такжеособенности их назначения при различныхзаболеваниях: ревматических, инфекционных,бронхиальной астме и других. Особоевнимание уделено методам предупреждениянежелательных реакций, в частности,профилактике вторичной надпочечниковойнедостаточности.

Специальныйраздел посвящен широко распространенномув настоящее время местному применениюглюкокортикоидов, который включает ихингаляционное, внутри- и околосуставноевведение, использование в дерматологии,офтальмологии. Все включенные препаратызарегистрированы и разрешены дляприменения в России.

Руководствопредназначено для врачей различныхспециальностей, фармакологов и студентовмедицинских вузов.

Вовтором издании в более конкретной формепредставлена информация о примененииглюкокортикоидов при инфекциях,детализирован механизм терапевтическогодействия дексаметазонапри эндокардите, включены новые сведенияпо внутрисуставному введениюглюкокортикоидов.

Л.С.Страчунский, С.Н. Козлов

Глюкокортикоиды — что это, препараты, показания и противопоказания

Механизм действия глюкортикоидов - глюкокортикоидная терапия в клинической практике

Одни их боятся, другие не представляют себе жизни без них. Все это о глюкокортикостероидах. Глюкокортикостероиды (ГКС) — это стероидные гормоны, которые вырабатываются в коре надпочечников.

Контролирует выработку и уровень этих гормонов система, в которую входят структуры головного мозга: гипоталамус, гипофиз и сами надпочечники. Главным является гипоталамус, он чувствителен к количеству гидрокортизона в плазме крови и стрессу.

Если уровень гидрокортизона в крови низкий или случился стресс (напряжение, повреждение, вторжение инфекции) гипоталамус вырабатывает специальное вещество, которое активирует гипофиз. Гипофиз, в свою очередь, выделяет в кровь адренокортикотропный гормон. Он уже действует на надпочечники и стимулирует их на продукцию глюкокортикостероидных гормонов.

Когда уровень этих веществ в крови поднимается до нужной концентрации, гипоталамус прекращает стимулировать эту цепочку. Также работу гипофиза и надпочечников могут стимулировать провоспалительные цитокины. Наличие большого количества ГКС угнетает их производство.

Так в упрощенном виде происходит взаимодействие и регуляция синтеза глюкокортикостероидов в организме. Надпочечники активно вырабатывают гормоны утром с 6-8 часов, а вечером и ночью их активность минимальна.

На клеточном уровне глюкокортикостероиды попадают в клетку и повышают скорость производства белков с противовоспалительным действием. Эффект проявляется не сразу, а через несколько часов, так как на синтез этих веществ требуется время.

Противовоспалительное

Гормоны коры надпочечников оказывают противовоспалительное действие, так как влияют на многие звенья этого процесса.

Они угнетают синтез веществ способствующих развитию реакции воспаления и наоборот стимулируют образование противовоспалительных элементов. Уменьшают капиллярную проницаемость, что снижает образование отека.

Снижают образование рубцовой ткани в зоне воспаления. Уменьшают выраженность немедленных аллергических реакций.

Действие ГКС настолько широкое, что может использоваться при любом типе воспаления. Например, при аллергиях, травмах, инфекциях. Да, это не уберет причину проблемы, но может сдержать симптомы, иногда разрушительные для организма.

Подавление иммунитета

Четко определить черту, когда противовоспалительное действие перейдет в подавление иммунитета нельзя. Вмешательство в иммунные механизмы приводит к разрегулированности иммунитета. Какие-то процессы угнетаются, другие и вовсе блокируются. Это оказывается полезным при аутоиммунных заболеваниях, трансплантации органов и тканей.

Обмен веществ

Глюкокортикостероиды могут ускорять и замедлять образование ферментов, играющих роль в обмене веществ.

Углеводный обмен. Способствуют откладыванию гликогена в печени. Ткани становятся менее чувствительны к глюкозе отчего повышается уровень сахара в крови. Тормозится действие инсулина.

Белковый обмен. Усиливают распад белка и снижают его продукцию. Это преобладает в коже, костях, мышцах. Проявиться это может похудением, мышечной слабостью, истончением кожи, стриями, кровоизлияниями. Снижение синтеза белка становится одной из причин замедления регенеративных процессов. У детей замедляется рост.

Липидный обмен. Происходит перераспределение жировых отложений. Количество жира на руках и ногах уменьшается, а на теле (спина, плечи) и лице, наоборот, накапливается. Может нарушаться липидный профиль крови и возникать гиперхолистеринэмия.

Водно-солевой обмен. В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления. Возникает дефицит калия.

В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления.

Кальций. ГКС снижают всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и повышают его выведение почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении ГКС нарушение обмена кальция вместе с распадом белкового компонента в костной ткани приводит к развитию остеопороза.

Кровь

Применение ГКС снижает в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов возрастает. Так действует даже однократное введение с достижением эффекта через 4-6 часов. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При продолжительном приеме изменения в крови могут оставаться до 1-4 недель.

Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Так как прием ГКС угнетает производство собственных гормонов, может развиться недостаточность функции коры надпочечников. А проявится она при резкой отмене препарата. Риск возникает уже после 2 недель приема.

Противострессовое действие

Говоря про стрессовое воздействие, имеется в виду повреждение организма (травма, инфекция), которое может нарушить его баланс. ГКС повышают устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса уровень кортизола может увеличиться более чем в 10 раз.

Это нужно, чтобы избыточная воспалительная реакция не привела к фатальным последствиям и была под контролем. Сами цитокины, которые вырабатываются при воспалении стимулируют выработку гормонов надпочечниками, которые ограничивают степень воспаления.

Так множество связанных путей регуляции помогают организму поддерживать баланс и выживать в сложных условиях. 

Действие на другие гормоны

Глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на организм, усиливая действие других гормонов. Так воздействие малых доз ГКС способствует расщеплению жира, оказывает тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему.

В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров.

Наоборот, нехватка естественных ГКС характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин. 

Виды препаратов

На группы эту группу гормонов можно разделить по скорости выведения из организма:

  • от 8 до 12 часов, короткого действия: гидрокортизон, кортизон;
  • от 18 до 36 часов, средней продолжительности: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон;
  • от 36 до 54 часов, длительного действия: дексаметазон, бетаметазон.

Гормоны также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по силе воздействия на систему регуляции гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Применение

Глюкокортикостероиды применяются врачами только если это необходимо.

Эти лекарства используются в анестезиологической и реаниматологической практике. Внутривенное введение ГКС во время анестезии поддерживает показатели гемодинамики. При тяжелых нарушениях кровообращения препараты способствуют увеличению тканевой перфузии и венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и сердечного выброса, стабилизацию клеточных и лизосомальных мембран.

При тяжелых аллергических реакциях внутривенное введение адекватных доз ГКС оказывает терапевтический эффект, однако начало действия ГКС при этом отсрочено. Так, основные эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения.

Глюкокортикостероиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.

Введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск осложнений и смерти на 40-50%.

Формы препаратов

Выпускаются различные формы гормональных препаратов. Это сделано не только для удобства применения, но и позволяет получить нужный эффект. Таблетированные формы используются для лечения системных заболеваний, аллергий.

В лечении заболеваний дыхательной системы используются ингаляционные формы (Симбикорт, Пульмикорт, Серетид). Так как их применение обычно длительно, они сделаны так, чтобы оказывать минимальное системное действие.

Для лечения аутоиммунных воспалительных заболеваний суставов производят препараты для внутрисуставного введения (Дипроспан, Кенолог). Они высвобождаются медленно и действие 1 инъекции на сустав может быть достаточно долгим.

Мази (Синафлан), гели используются в дерматологии для лечения кожных заболеваний, аллергий.

Нежелательные эффекты

Нежелательные эффекты связаны с длительностью лечения и дозой. Чаще при длительном использовании более 2 недель и высоких дозах. При этом высокие дозы гормонов в течение 1-5 дней обычно не вызывают развития нежелательных явлений. Проведение заместительной терапии считается безопасным, так как используют очень низкие дозы ГКС.

Нежелательные эффекты: 

1. На начальных этапах приема:

  • плохой сон;
  • эмоциональная возбудимость;
  • избыточный аппетит, прибавка в весе.

2. При сочетании приема ГКС и других препаратов, болезней:

  • гипертоническая болезнь;
  • повышенный уровень сахара и риск диабета;
  • язвы пищеварительной системы;
  • акне.

3. Возможные при применении на длительный срок с большими дозами:

  • кушингоид;
  • подавление работы надпочечников;
  • ослабление защиты от инфекционных заболеваний;
  • остеонекроз;
  • миопатия;
  • плохое заживление при травмах.

4. Поздние и развивающиеся постепенно (связанные с накоплением):

  • остеопороз;
  • катаракта;
  • атеросклероз;
  • задержка роста у детей;
  • жировая дистрофия печени.

Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии ГКС не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизола все же происходит. Более длительная терапия ГКС (дольше 10-14 дней) требует постепенной отмены препаратов. 

Прием синтетических препаратов с длительным сроком действия вызывают нежелательные эффекты. Резкое прекращение приема гормонов может привести к острой надпочечниковой недостаточности. Восстановление работы надпочечников может занять от нескольких месяцев до полутора лет.

Противопоказания

Глюкокортикостероиды не следует применять без рекомендации врача.

Абсолютных противопоказаний нет, если польза больше, чем риск. Особенно в условиях неотложных ситуаций и краткосрочного применения. При длительном лечении относительными противопоказаниями могут быть:

  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • симптомы психических заболеваний;
  • обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • выраженный остеопороз;
  • тяжелая гипертония;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • активная форма туберкулеза;
  • системные микозы и грибковые поражения кожи;
  • острые вирусные инфекции;
  • тяжелые бактериальные заболевания;
  • первичная глаукома;
  • беременность.

Без глюкокортикостероидов сегодня в медицине не обойтись. Так как действие их очень разнообразно, врач должен подобрать препарат, подходящий именно в вашем случае.

Литература:

  1. Клиническая фармакология : уч. пособие / под ред. Н. В. Изможеровой; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. — Екатеринбург : Издат-во УГМУ, 2018. — 108 с.
  2. Борисова Е.О. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ФОРМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ//Лечебное дело 2007 №3
Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: