Легочный альвеолярный микролитиаз — диагностическая радиология 1979 ч.2

Содержание
  1. Лечение альвеолярного микролитиаза в Германии
  2. Как распознать альвеолярный микролитиаз?
  3. Диагностика альвеолярного микролитиаза в Германии
  4. Как лечат альвеолярный микролитиаз в Германии
  5. Какие врачи занимаются лечением альвеолярного микролитиаза?
  6. Кт легких при коронавирусной инфекции (covid-19). вирусная пневмония
  7. Типичные КТ проявления вирусной пневмонии (в том числе COVID- 19)
  8. Стадии патологического процесса при коронавирусе
  9. Альвеолярный протеиноз легких
  10. 2.Причины
  11. 3.Симптомы и диагностика
  12. 4.Лечение
  13. Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4
  14. Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя»
  15. Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?
  16. Поражение легких КТ1
  17. Поражение легких КТ2
  18. Поражение легких КТ3
  19. Поражение легких КТ4

Лечение альвеолярного микролитиаза в Германии

Легочный альвеолярный микролитиаз - диагностическая радиология 1979 ч.2

Легочный альвеолярный микролитиаз – это одно из редчайших заболеваний в мире, которое встречается лишь у 0,00003% населения. На сегодняшний день врачи всего мира знают только примерно четырех сотнях случаев этой патологии, чаще всего ее диагностируют у турков или лиц, имеющих турецкие корни.

Следует отметить, что какой-либо точной причины, которую можно было бы назвать стопроцентным фактором, провоцирующим микролитиаз, современная медицина не выявила.

Исходя из патогенеза, можно сделать выводы, что увеличивается риск заболеть у детей, чьи родители столкнулись с таким заболеванием, а также у лиц, работа которых связана с постоянным вдыханием пыли и различных отравляющих веществ.

Легочный альвеолярный микролитиаз представляет собой скопление в легочной ткани неких образований каменистого характера. Такие отложения могут колебаться в размерах, как правило, он составляет несколько десятых миллиметра в диаметре.

Однако иногда приходится сталкиваться с довольно крупными образованиями – до трех миллиметров в диаметре. Такие отложения заполняют легкие и бронхи, что способствует увеличению веса и уменьшению объема этих органов у человека. Из-за этого развивается дыхательная недостаточность, которая впоследствии провоцирует различные инфекционные заболевания.

Как распознать альвеолярный микролитиаз?

Тот факт, что заболевание встречается крайне редко, провоцирует определенный сложности при постановке диагноза.

Кроме того, его симптоматика не является специфической, что нередко становится причиной назначения неправильной терапии (к примеру, зафиксированы случаи, когда пациент с легочным микролитиазом длительное время получал противотуберкулезное лечение).

Однако существуют определенные признаки, которые должны заставить врача если и не заподозрить непосредственно микролитиаз, тот уж точно стать причиной для назначения всестороннего обследования пациента. К таковым относятся:

• Одышка;

• Быстрая утомляемость, даже при условии отсутствия адекватной физической нагрузки;

• Кашель, с существенным усилением одышки;

• Выделение мокроты, иногда с примесью крови;

• Синюшность кожных покровов и/или слизистых оболочек;

• Утолщение ногтевых фаланг пальцев.

Нельзя сказать, что какой-либо из перечисленных симптомов мог заставить врача даже заподозрить у пациента легочный альвеолярный микролитиаз. Чаще всего пациента направляют на рентген по подозрению на пневмонию или туберкулез. И только полноценное обследование позволяет поставить точный диагноз.

Диагностика альвеолярного микролитиаза в Германии

В отношении любого заболевания можно сказать, что своевременная и качественная диагностика – это половина успеха в устранении проблемы. Однако как нельзя более актуально это утверждение при альвеолярном микролитиазе.

Дело в том, что вовремя выявленная проблема позволяет начать лечение на том этапе, когда болезнь еще не сильно запущена, а значит – у пациента есть все шансы на приостановление развития патологии и дальнейшую полноценную жизнь.

Лабораторные исследования не являются достаточно показательными, однако некоторые показатели должны насторожить врача. Так, начальная стадия болезни обычно не проявляется в общем анализе крови, однако по мере ее прогрессирования повышаются СОЭ, количество лейкоцитов и эритроцитов.

Исследование мокроты показывает наличие микролитов, но и это не является показателем микролитиаза, поскольку аналогичны результаты исследования мокроты при туберкулезе.

Назначается пациенту с перечисленными симптомами и биохимический анализ крови, который показывает увеличенное количество кальция и фосфатов в крови, однако и такие результаты не дают возможности поставить окончательный диагноз. Однако при наличии всех перечисленных отклонений в результатах лабораторных исследований пациенту назначают инструментальное обследование, включающее в себя:

• Рентгенологическое исследование: снимок обязательно покажет, что в легких присутствует множество затемненных участков, напоминающих собой рассыпанный песок. Нередко их считают симптомами туберкулеза.

• Компьютерную томографию;

• Перфузионную сцинтиграфию легких;

• Электрокардиограмму;

• Обследование на содержание газов в крови.

Если все полученные результаты указывают на возможный альвеолярный микролитиаз легких, пациенту назначается биопсия легкого.

Как лечат альвеолярный микролитиаз в Германии

Несмотря на то, что подавляющее большинство врачей называют данное заболевание неизлечимым и советуют больному с ним просто смириться, квалифицированные специалисты, работающие в клиниках Германии, имеют опыт восстановления нормального качества жизни больного и увеличения ее продолжительности.

Для этого требуется проводить симптоматическое лечение, поскольку смертность при данном заболевании наступает не непосредственно от него, а от сердечно-легочной недостаточности и присоединения различных инфекций. Помимо того, что больному с легочным микролитиазом проводят симптоматическое лечение, ему еще назначается бронхоскопия и бронхиальный диализ при помощи гепарина.

При присоединении инфекций следует выявить ее возбудителя и провести антибактериальную терапию.

Какие врачи занимаются лечением альвеолярного микролитиаза?

Несмотря на то, что заболевание считается неизлечимым и прогнозы чаще всего неблагоприятны, при условии квалифицированной врачебной помощи можно добиться достаточно продолжительной жизни больного, без существенного ухудшения ее качества.

В первую очередь, лечением таких больных занимается пульмонолог, которому обязательно помогают консультациями кардиолог, если болезнь дала осложнение на сердечнососудистую систему, и ЛОР, поскольку при данном диагнозе вероятность появления заболеваний его сферы очень высока и важно своевременно с ними бороться.

Кт легких при коронавирусной инфекции (covid-19). вирусная пневмония

Легочный альвеолярный микролитиаз - диагностическая радиология 1979 ч.2

Коронавирусная болезнь (coronavirus disease 2019, COVID-19) является инфекцией, вызываемой новым коронавирусом. 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила вспышку нового типа коронавируса COVID-19 пандемией.

Компьютерный томограф является основным лучевым методом диагностики поражения органов грудной клетки при различных инфекционных заболеваниях, в частности, при подозрении на коронаровирусную инфекцию.

При этом, если результаты КТ органов грудной клетки (ОГК) имеют достаточно оснований предполагать вирусную пневмонию, разновидностью которой является пневмония COVID-19 с наличием соответствующих клинических и лабораторных данных, необходимо проведение лабораторных тестов (ОТ-ПЦР) для его верификации.

Компьютерную томографию ОГК рекомендуется выполнять при наличии симптомов и клинических признаках ОРВИ в следующих случаях:

  • в амбулаторных условиях у пациентов с подозрением на COVID-19 (в том числе на основе анамнестических данных и как метод второй линии после РГ ОГК);
  • в стационарных условиях для диагностики, дифференциальной диагностики и оценки динамических изменений (в том числе для контроля терапевтической эффективности, оценки готовности к выписке).

В стационарных условиях у пациентов с подозрением или верифицированной COVID-19 КТ проводят:

  • в день госпитализации для первичной диагностики
  • повторно через 2–3 дня при отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта;
  • через 5–7 дней при отсутствии или положительной динамике лечения

Клинические проявления коронавирусной инфекции: в первую очередь это повышение температуры до 37,5-38,0 и выше, недомогание, слабость, ломота во всем теле и мышечные боли, одновременно или через короткое время может присоединиться насморк, сухой кашель (чаще) или кашель с мокротой, иногда, потеря вкуса, слезотечение, боли в животе и диарея. Кашель с мокротой в большинстве случаев возникает при нарастании процесса и присоединении бактериальной инфекции, на КТ ОГК при этом появляются разнокалиберные участки консолидации в легких.

Типичные КТ проявления вирусной пневмонии (в том числе COVID- 19)

Многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации, локализуются, большей частью, в периферических, кортикальных отделах, мультилобарные. Поражение чаще носит двусторонний характер (в настоящее время описаны только единичные случаи одностороннего поражения).

Очаги поражения легких при COVID-19

К дополнительным признакам относятся:

  • утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой» (англ. «crazy-paving» sign)
  • участки консолидации
  • перилобулярные уплотнения
  • симптом воздушной бронхограммы

Указанные признаки преимущественно определяются на 5–12 сутки заболевания.

Малотипичные для SARS COVID-19 проявления на КТ ОГК:

  • уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации
  • единичные солидные узелки
  • наличие кавитаций
  • плевральный выпот
  • лимфоаденопатия
  • очаговая диссеминация
  • симптом «дерево в почках»
  • пневмосклероз/пневмофиброз.

Стадии патологического процесса при коронавирусе

Ранняя: 0–4 дня. Симптом «матового стекла», локальные ретикулярные изменения на фоне «матового стекла» или их отсутствие, ограниченное число пораженных сегментов (преимущественно нижние
доли).

Прогрессирования: 5–8 дней. Увеличение распространенности вышеописанных симптомов, появление очагов консолидации.

Пиковая: 10–13дней. Нарастание количества и размеров участков консолидации в легких, перилобулярные уплотнения, иногда присоединяется плевральный выпот.

Разрешения: >14 дней. Частичное или полное разрешение (рассасывание) инфильтративных изменений в легких.

После того, как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некоторые уплотненные пораженные участки консолидации оставляют после себя линейные фиброзные тяжи со спайками или субплевральные фиброзные уплотнения периферического интерстиция. Пациенты с несколькими дольковыми поражениями, особенно с обширными пораженными участками, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания. Оценка тяжести состояния пациента проводится путем совокупной оценки выраженности симптоматики, общеклинических данных, рентгенологической картины.

Корреляция тяжести общего состояния пациента от характера и выраженности рентгенологических признаков (по данным компьютерной томографии).

Легкая. Не более 3-х очагов уплотнения по типу «матового стекла»,

Альвеолярный протеиноз легких

Легочный альвеолярный микролитиаз - диагностическая радиология 1979 ч.2

содержание

Альвеолярным протеинозом называют процесс накопления в легких белково-жировой (протеино-липоидной) субстанции в виде гранул или бугорков, где обнаруживаются также кристаллические отложения. Такие скопления постепенно заполняют альвеолы и бронхиолы.

В интерстициальной ткани (интерстиций – рыхлая соединительнотканная основа функциональной ткани органов) выявляются гранулемы – уплотненные скопления гигантских клеток соединительной ткани.

По этой причине, а также в силу этиопатогенетической неясности, заболевание в МКБ-10 отнесено к рубрике «Другие интерстициальные легочные болезни», которые, в свою очередь, интерпретируются в основном как пневмофиброзы – разрастания соединительной ткани в паренхиме легких.

Альвеолярный протеиноз легких впервые описан сравнительно недавно, в конце 1950-х годов. Точных статистических данных нет, однако все источники сходятся в том, что заболевание это встречается весьма редко. Известно, что заболевают преимущественно мужчины (по некоторым данным, до трех раз чаще, чем женщины); средний возраст начала лежит в интервале 30-50 лет.

2.Причины

Механизмы возникновения и развития в легких альвеолярного протеиноза на сегодняшний день остаются неизвестными; в диагнозах и специальной литературе заболевание определяется как идиопатическое (т.е. вызванное сугубо индивидуальным стечением внешних и внутренних неблагоприятных условий).

В некоторых случаях удается установить причину достаточно достоверно, с убедительным объяснением этиопатогенеза, – на чем и строятся выдвигаемые сегодня гипотезы: профессиональная (напр.

, у лиц, работающих на производстве синтетических полимеров, цемента, алюминия), дренажная (недостаточная эвакуация секретов из легочных структур), генетическая (согласно которой альвеолярный протеиноз относится к наследственным обменным «болезням накопления»), инфекционная и т.д.

Однако ни одна из этих гипотез пока не способна объяснить, почему при наличии «главного», с ее точки зрения, вредоносного фактора заболевание может и не развиться, тогда как у других больных обнаруживается в его отсутствие.

3.Симптомы и диагностика

Различают несколько стадий альвеолярного протеиноза. Первая, начальная, может быть совершенно бессимптомной и не вызывать клинически значимой функциональной недостаточности легких.

На этой стадии заболевание иногда обнаруживается случайно, – например, при рентгенографическом обследовании по другому поводу. В дальнейшем пациенты обращаются (как правило, к терапевту, кардиологу или сразу «по адресу», – к пульмонологу) с жалобами на медленно прогрессирующую одышку, апродуктивный кашель.

Далее нарастает клиника дыхательной недостаточности, зачастую присоединяется вторичная инфекция, в кашле появляется мокрота. Боли в грудной клетке и прожилки крови в отделяемом встречаются очень редко.

Чаще отмечается тенденция к исхуданию, повышенная температура тела, слабость, общее недомогание и другие симптомы инфекционно-воспалительного процесса.

С дальнейшим развитием протеиноза и нарастанием дыхательной недостаточности характерным образом деформируются конечные фаланги пальцев и ногтевые пластины (синдромы «барабанных палочек» и «часовых стекол»). На поздних стадиях выявляются выраженные органические изменения в сердечнососудистой системе – т.н. «легочное сердце» (увеличение и растяжение правосторонних анатомических структур миокарда).

Установление доказательного диагноза требует тщательного обследования дыхательной системы.

Наибольшим диагностическим значением и информативностью обладают гистологический анализ, исследование промывных вод, компьютерная томография высокого разрешения, общеклинические и специфические лабораторные анализы (иммунологический, анализ газового состава крови и др.).

Иногда назначают бронхоскопию; при неинформативности ее результатов приходится выполнять открытую или торакоскопическую биопсию. Дополнительно назначаются ЭКГ, дыхательные пробы и т.д.

4.Лечение

С середины 1950-х годов наиболее распространенным и эффективным методом лечения является бронхоальвеолярный лаваж («лечебная бронхоскопия», промывание специальными растворами) – выполняемая под общим наркозом, эта процедура имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение. По мере необходимости лаваж повторяют (как правило, с интервалом от 0,5 до 2 лет). В преобладающих случаях, когда изначально процесс прогрессирует медленно, почти всегда удается добиться значительного улучшения во всех аспектах.

При острых формах заболевания, и особенно в присутствии осложняющей инфекции, прогноз значительно менее благоприятный: пятилетняя выживаемость в таких случаях составляет около 20%.

Поэтому не лишне напомнить еще раз: любые признаки дыхательной дисфункции требуют по возможности скорейшей консультации пульмонолога и выполнения ряда диагностических процедур – тем более, что описанная выше симптоматика является, по сути, неспецифической и может оказаться проявлением не только описанного, но и многих других тяжелых пульмонологических заболеваний.

Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4

Легочный альвеолярный микролитиаз - диагностическая радиология 1979 ч.2

статьи Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4

Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.

Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя»

На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры.

Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.

В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.

После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.

Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?

Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:

КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;

КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;

КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;

КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;

КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.

Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.

* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.

Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.

Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.

Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания.

А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.

Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:

1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации.

Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.

2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.

3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.

4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.

Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.

Поражение легких КТ1

На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.

Поражение легких КТ2

КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача.

КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение.

Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.

Поражение легких КТ3

Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги.

При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия.

Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.

Поражение легких КТ4

Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, стаж 19 лет

  1. Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
  2. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
  3. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
  4. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
  5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson's disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
  6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Запишитесь на исследование Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00 Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Не удалось отправить заявку

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: