Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии — руководство по клинической эндоскопии

Содержание
  1. Нюансы лапароскопии в гинекологии: что нужно знать?
  2. Показания к проведению процедуры в гинекологии
  3. Когда делают лапароскопию: на какой день цикла
  4. Советы перед проведением обследования, проведение подготовки
  5. Предоперационная подготовка
  6. Этапы проведения лапароскопии
  7. Разновидности операций
  8. Особенности восстановления после лапароскопии
  9. Противопоказания перед проведением лапароскопии
  10. Какие бывают осложнения после лапароскопии?
  11. Стоимость процедуры
  12. Лапароскопия в гинекологии
  13. Гинекологическая лапароскопия: показания к проведению
  14. Преимущества методики
  15. Лапароскопическая операция в гинекологии: подготовка к операции
  16. Инструменты и оборудование для проведения лапароскопии
  17. Как делают лапароскопию в гинекологии: ход процедуры
  18. Перечень абсолютных и относительных противопоказаний
  19. Реабилитационный период
  20. Диагностическая лапароскопия в гинекологии: цена
  21. Лапароскопия в гинекологии: отзывы пациенток
  22. Диагностическая лапароскопия и биопсия
  23. Применение лапароскопии в диагностике
  24. Противопоказания к диагностической лапароскопии в гинекологии
  25. Техника проведения диагностической лапароскопии. Информация для специалистов
  26. Литература по теме «лапароскопическая диагностика в гинекологии»
  27. Руководство по клинической эндоскопии — Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии
  28. Аппаратура и инструменты.
  29. Показания и противопоказания.
  30. Подготовка больных, премедикация и анестезия.
  31. Методика.

Нюансы лапароскопии в гинекологии: что нужно знать?

Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии - руководство по клинической эндоскопии

Многие женщины, когда слышат о гинекологических операциях, сразу же впадают в панику, так как хирургические процедуры связаны с появлением шрамов на коже. Поэтому врачи рекомендуют ознакомиться с информацией о лапароскопии.

Лапароскопия в гинекологии является одним из самых модернизированных способов оперативной хирургии, благодаря которому специалисты проводят операции без разреза всех слоев брюшной полости. Чтобы добраться до внутренних органов, хирурги делают небольшие проколы (до 5-7 мм). Именно поэтому после лапароскопии надрезы быстро заживают.

Процедура хирургического вмешательства заключается в введении инструмента в зону воспаления. Лапароскоп имеет форму трубки, которая гнется. Она имеет видеокамеру и линзы. Все данные, полученные видеокамерой, выводятся на монитор оборудования и увеличиваются в 40 раз. Поэтому у врача есть возможность провести детальный осмотр органов репродуктивной системы и сразу выявить проблемы.

Лечение может проводиться в течение нескольких дней, после которых пациентка сразу отправляется домой.

Показания к проведению процедуры в гинекологии

Наиболее частыми болезнями, вылечить которые можно с помощью лапароскопа, являются:

  1. эндометриоз;
  2. непроходимость труб матки;
  3. нарушения работы репродуктивных органов;
  4. миомы матки;
  5. патологии яичников;
  6. воспалительные процессы придатков;
  7. бесплодие;
  8. опухоли и пр.

Кроме перечисленных болезней проведение такой операции в гинекологии  показано при выявлении постоянных болей в области таза, перед планированием беременности с помощью ЭКО оплодотворения, перед биопсией матки и яичников, а также для контролирования полученных результатов предыдущего лечения.

Когда делают лапароскопию: на какой день цикла

Получить высокоэффективный результат проведения лапароскопии в гинекологии можно не всегда. Это связано с тем, что врачи назначают неверную дату проведения операции. Поэтому квалифицированные специалисты клинки «Нейрологист» сначала просчитывают конкретную дату цикла и только после этого назначают процедуру.

Важно знать! Лапаросокпия, проведенная во время месячных, может вызвать внутреннее кровотечение, воспалительные процессы и другие осложнения.

Поэтому наиболее оптимальным временем проведения операции является даты после овуляционного периода. Потому что после овуляции можно выявить причины бесплодия и других гинекологических заболеваний.

Советы перед проведением обследования, проведение подготовки

Перед тем, как провести диагностическую лапароскопию, специалисты назначают пациенту сдачу общих анализов мочи и крови. Доктор должен собрать все данные, касающиеся состояния здоровья больной.

Период подготовки к лапароскопии требует от пациентки большой ответственности и начинается с диеты.

За 7 дней до назначенной даты из дневного рациона необходимо исключить продукты, влияющие на газообразование:

  • капусту;
  • молоко;
  • бобовые;
  • фрукты (груша, слива и др.).

Вместо этого рекомендуется готовить блюда из нежирного мяса, употреблять в пищу вареные яйца, кефир, йогурт и каши. Через 2 дня после начала диеты врачи назначают прием активированного угля. Такой подход позволяет наладить работу пищеварительной системы.

За день до операции пациентам назначается прием жидких нежирных каш или же овощных супов, измельченных на блендере. Ужин отменяется, так как процедура проводится утром натощак. При этом кишечник и мочевой пузырь должны быть пустыми. Иногда перед сном больным делают клизму.

Также подготовительный процесс может включать в себя сдачу следующих анализов: УЗИ органов малого таза, кардиограмму, флюорографию, ОАК. Пациент должен предоставить врачу свою карту амбулаторного лечения, а также сообщить о наличии хронических болезней. После анализа собранной информации анестезиолог подбирает тип наркоза.

Предоперационная подготовка

ЭтапыНазваниеПроцесс
1-йПремедикацияЗа 1 час до операции анестезиолог вводит препараты, чтобы ускорить процесс выздоровления и улучшить состояние наркоза.
2-йУстановка катетераПроисходит в операционной, когда больному внутривенно вводят назначенные препараты. За его состоянием следит специалист. Все данные о крови и рабочем состоянии сердца выводятся на монитор.
3-йВведение наркозаПервые медикаменты вводятся для быстрого засыпания, а последующие – упрощают процесс введения трубки в трахейные пути. В результате этого процедура проходит безболезненно и эффективно.
4-йСоединение трубки и наркозного аппаратаПосле их выполнения начинается операция.

Проведение манипуляционных действий в среднем занимает 10 минут.

Этапы проведения лапароскопии

После выполнения подготовительных процедур в пупочной области делается небольшой надрез. Далее врачи приподнимают брюшную стенку и вводят иглу Вереша в область малого таза. Через нее вдувается углекислый газ в объеме 3-4 л. При этом необходимо следить за давлением (не выше 14 мм), чтобы не наблюдалось сужение сосудов.

Завершающий этап операции в гинекологии – введение тубусов, перед которым удаляют иглу. После прокола троакар удаляется, а через тубус вводится лапароскоп.

За счет того, что он оснащен световым индикатором и видеокамерой, специалисты могут сразу увидеть состояние внутренней области таза и назначить лечение. Также дополнительно могут устанавливаться манипуляционные инструменты.

Ход дальнейшего лечения зависит от индивидуальной клинической картины.

Разновидности операций

Лараскопия может быть нескольких видов. Диагностическая – проводится  для выявления диагноза и назначения лечения. Плановая – подходит в тех случаях, когда к ней готовятся и выбирают подходящую клинику и специалиста. В гинекологии выявлено множество заболеваний, излечить которые можно при помощи лапароскопии.

  1. При эндометриозе – заболевании, когда ткани эндометрия выходят за область расположения матки. В результате этого в области очагов заболевания происходит воспаление, ведущее к образованию спаек и бесплодию.
  2. При кисте яичников – доброкачественной опухоли, образовавшейся на яичниках. Они бывают разных видов, которые зависят от типа клеток – эпителиальные, дермоидные, эндометриодные.
  3. При миоме матки – доброкачественном образовании на стенках матки. Узлы могут появиться на разных слоях – в середине (интрамуральный), на поверхности (субсерозный), с внутренней стороны (субмукозный). Лапароскопия матки проходит безболезненно.
  4. При бесплодии – назначается, когда медикаментозное лечение не дало положительного результата.

Особенности восстановления после лапароскопии

После того, как была проведена операция, пациентку оставляют в стационаре, чтобы она пришла в сознание. Самой главной рекомендацией специалистов считается движение не позднее, чем 4 часа после операции. Двигательная активность в небольших количествах полезна для нормализации кровообращения.

При нормальном течении операции средний срок восстановления составляет 3 дня. После этого пациентка возвращается домой. Но в течение 2-3 недель противопоказаны тяжелые физические нагрузки. Рекомендуется проводить специальную гимнастику для укрепления мышц пресса.

Противопоказания перед проведением лапароскопии

Не всем пациентам клиники могут назначить хирургическое вмешательство. Лапароскопия противопоказана больным в таких случаях:

  • обнаружение воспалительных процессов в органах малого таза;
  • шоковое состояние;
  • наличие бронхиальной астмы;
  • анорексии;
  • нарушение работы дыхательной системы;
  • грыжа диафрагмы;
  • патологии нервной системы и пр.

Какие бывают осложнения после лапароскопии?

Зачастую осложнения после данной процедуры возникают редко, так как выявить недочеты можно на первых этапах обследования. Осложнения могут возникнуть после введения тубуса и троакаров:

  1. внезапное кровотечение;
  2. повреждение внешней оболочки кишечника;
  3. эмфизема.

Также иногда могут образоваться спайки, которые ведут к бесплодию, нарушению работы органов ЖКТ. Это связано с мелкими повреждениями сосудов. При неопытности врачей могут образоваться грыжи и гематомы.

Стоимость процедуры

Цена на проведение лапароскопии специалистами клиники «Нейрологист» может отличаться в зависимости от сложности течения заболевания. Сначала необходимо записаться на консультацию к врачу, стоимость которой начинает от 1200 рублей. После чего он может назначить сдачу анализов и проведение лапароскопии. В среднем курс лечения составляет от 20000 до 27000 рублей.

Лапароскопия в гинекологии

Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии - руководство по клинической эндоскопии

Лапароскопия в гинекологии – современная оперативная методика, позволяющая обходиться без послойного разреза брюшной стенки.

Большая часть гинекологических операций, которую раньше осуществляли открытым доступом, теперь проводят лапароскопическим методом.

Чаще всего его используют при патологиях внутренних органов брюшной и тазовой полости. Рассмотрим подробнее, в чем особенность методики и как ее осуществляют.

Гинекологическая лапароскопия: показания к проведению

Лапароскопические операции в гинекологии очень распространены. Они могут быть экстренными или плановыми. Сама процедура рассматривается не только, как хирургическое лечение.

Зачастую к ней прибегают с целью диагностики гинекологических заболеваний, когда магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование являются малоинформативными. Во время проведения удается взять образцы биологического материала для дальнейшего исследования.

Если в ходе диагностики врач обнаруживает патологические изменения, то сразу проводят их устранение. Среди основных показаний к проведению методики:

  • бесплодие неясного генеза;
  • эндометриоз;
  • наличие кист или других доброкачественных опухолей яичников;
  • создание искусственной непроходимости маточных труб;
  • воспаление малого таза и половых органов;
  • спаечная патология;
  • подозрение на атипию;
  • миома матки;
  • подозрение на внематочную беременность;
  • разрыв маточных труб;
  • синдрома хронических тазовых болей;
  • внутренние кровотечения.

Преимущества методики

В современной гинекологии все реже прибегают к оперативным вмешательствам с полостным разрезом тканей, отдавая предпочтение усовершенствованной методике – лапароскопии. Среди ее основных достоинств:

  • непродолжительный восстановительный период 7-14 дней
  • большой перечень показаний;
  • отсутствие послеоперационных рубцов (достойный косметический эффект);
  • минимальный уровень травматизма (доступ через небольшие проколы, а не разрезы);
  • отсутствие сильного дискомфорта и болезненности в послеоперационном периоде ;
  • высокая информативность по сравнению с другими способами диагностики;
  • минимальные кровопотери в ходе операции;
  • сохранение репродуктивной функции;
  • быстрое проведение методики;
  • минимальные риски появления осложнений.
  • восстановление трудоспособности в более короткие сроки без ущерба для качества лечения

Лапароскопическая операция в гинекологии: подготовка к операции

Женская операция лапароскопия требует тщательной подготовки (за исключением экстренной операции). Девушке требуется сдать определенные лабораторно-диагностические исследования , чтобы у врача была более точная информация о состоянии здоровья пациентки.

Это позволяет выявить возможные противопоказания, благодаря чему удастся избежать ряда осложнений, а также выявить сопутствующую патологию , которую возможно устранить в ходе планируемой операции.

Поскольку процедуру проводят под общим наркозом, пациентке требуется пройти консультацию у врача-анестезиолога.

В отделении онкогинекологии УКБ 4 практикуется особый алгоритм элементов ускоренной реабилитации. При этом прием жидкости не ограничен, последний необходимо закончить за 6 часов до операции. Данный̆ подход не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации.

Последний прием пищи должен быть не позднее 19:00 накануне процедуры. Подобные процедуры не доставляют дискомфорта, а также не добавляют дополнительного стресса .

Одним из аспектов данной методики является ранняя активизация пациентки , которая при подобной операции проводится , в основном , через 2 часа после завершения операции.

В качестве анальгезирующей терапии используются противовоспалительные препараты в виде вм инъекций , способствующие эффективному купированию боли, а также реализации противовоспалительного действия, при этом исключается использование опиодных анальгетиков, и следовательно их побочные эффекты.

Всем пациенткам проводится профилактика тромбоэмболических осложнений в виде ранней активизации, эластической компрессии нижних конечностей, медикаментозной профилактики низкомолекулярными гепаринами, смены венозного катетера каждые два дня в случае необходимости длительного проведения инфузионной терапии. Степень копмресионного трикотажа, как и дозировка антикоагулянтной терапии назначается индивидуально в зависимости от факторов риска, присущих конкретному пациенту, в том числе, от предоперационных данных УЗДГ вен нижних конечностей.

Инструменты и оборудование для проведения лапароскопии

Диагностическая лапароскопия в гинекологии проводится с помощью специального инструментария. Главный прибор, используемый для процедуры, лапароскоп.

Он представляет собой высокоточную оптическую систему, которая требуется для выведения изображения происходящего на монитор (в высоком разрешении).

Это позволяет проводить оперативное вмешательство под визуальным контролем и избежать вероятности допущения ошибок. Диаметр прибора небольшой – 10 мм или 5 мм.

Кроме лапароскопа врачу-хирургу необходимы троакары со стилетами. Они позволяют проникнуть в брюшную полость. Через троакары вводят оптическую систему и дополнительный инструментарий, подают углекислый газ. Для подачи углекислого газа применяют инсуффлятор.

С целью очистки операционного поля требуется аспиратор-ирригатор. Этот инструмент подает жидкость в полость и отсасывает обратно. Для коагуляции использую ЭХВЧ-аппараты. По завершении оперативного вмешательства для наложения швов применяют специальные иглы.

Как делают лапароскопию в гинекологии: ход процедуры

Точный ход лапароскопии напрямую зависит от особенностей конкретной клинической картины. Вне зависимости от показаний методику осуществляют утром, перед ней запрещено употреблять воду и еду. Многие пациентки заранее интересуются, как проводится лапароскопия в гинекологии. В первую очередь, девушке вводят наркоз и релаксанты (для расслабления мускулатуры).

Техника лапароскопического оперативного вмешательства состоит в подаче углекислого газа (около 3 л) в брюшную полость, после чего врач-хирург выполняет несколько небольших надрезов (не более 10 мм) в области живота.

Углекислый газ необходим для обеспечения доступа к очагу и сведения к минимуму вероятности повреждения близлежащих органов. После этого, через образовавшиеся отверстия, он вводит основной инструментарий.

Закончив выполнение лапароскопии, разрезы ушивают.

Продолжительность процедуры напрямую зависит от объема вмешательства: может длиться от 15 минут ( операции при бесплодии, восстановление проходимости маточных труб , тубэктомии, овариоэктомии , аднексэктомии) до 2.5 часов при удалении злокачественных новообразований женских половых органов.

В определенных случаях производится дренирование полости малого таза , оставляется силиконовая трубка толщиной до 5 мм, которая обычно удаляется через 6 часов после окончания операции.

Отсутствие дренажа или использование дренажа минимального диаметра на короткий срок способствует ранней активизации, уменьшает дискомфорт , дополнительный болевой синдром, снижает риск инфицирования дренажной раны.

Швы, как правило, снимают через 5-7 дней после окончания оперативного лечения.

Перечень абсолютных и относительных противопоказаний

В список противопоказаний, при которых следует отказаться от хирургического вмешательства, относятся:

  • заболевания крови (малокровие, лейкемия);
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • беременность;
  • воспалительные заболевания;
  • болезни сердечно-сосудистой системы (инфаркт, гипертония);
  • индивидуальная непереносимость анестезирующего вещества;
  • серьезные нарушения в работе эндокринной и нервной системы.

Реабилитационный период

Лапароскопия по-женски требует проведения восстановительного периода. Сразу после окончания оперативного вмешательства пациентку переводят на 1-3 часа в «палату пробуждения».

После этого ее переводят в стационарное отделение. Время нахождения в нем устанавливает лечащий врач (зависит от физического состояния пациентки и объема проводимых манипуляций).

Первые несколько часов после операции запрещено есть, но можно пить чистую воду.

На следующие дни разрешается вводить в рацион постные каши, нежирные бульоны, котлеты на пару и натуральный йогурт. Придерживаться такой диеты следует не менее 3 дней.

Физическую активность важно ограничить на 14–20 дней. В этот период нельзя заниматься спортом и поднимать тяжести. В случае с лапароскопией вступать в половые связи не рекомендуется 10-14 дней.

После проведения операции возможна небольшая задержка месячных.

Перед выпиской из клиники врач проинформирует, когда прийти на повторный осмотр и снятие швов. За счет незначительного воздействия на внутренние органы со стороны внешней среды значительно снижается вероятность появления осложнений.

Однако в редких случаях может произойти загрязнение (заражение), повреждение близлежащих внутренних органов, послеоперационный сальпингит, появление крупных гематом и проблемы с мочеиспусканием.

Если после выписки из клиники появились одни из следующих симптомов, которые не проходят долгое время, важно обратиться к врачу:

  • повышенная температура тела;
  • сильные болезненные ощущения в области живота;
  • обморок (вплоть до потери сознания);
  • чувство тошноты и рвота;
  • кровотечение из раны.

Диагностическая лапароскопия в гинекологии: цена

Квалифицированные врачи Клинического центра Сеченовского Университета проводят лапароскопию в гинекологии, цена методики значительно ниже, чем в других частных клиниках Москвы.

В конечную стоимость помимо самого оперативного вмешательства входит консультация врача-хирурга (до и после), размещение в стационарном отделении, введение наркоза и перевязка швов.

Подробнее с прайсом на предоставляемые услуги можно ознакомиться на официальном сайте поликлиники.

Клинический центр Сеченовского Университета снабжен современным оборудованием, которое позволяет с точностью обнаруживать гинекологические заболевания. В лечении врачи прибегают к новейшим методикам, не оказывающим негативного воздействия на организм.

Кроме того, в больнице можно пройти все необходимые подготовительные мероприятия перед хирургическим вмешательством. Для записи на прием к врачу-гинекологу можно позвонить по номерам, указанным на официальном сайте, или оставить заявку в режиме онлайн.

Лапароскопия в гинекологии: отзывы пациенток

1. Екатерина, 39 лет. У меня было подозрение на внематочную беременность. Врач-гинеколог посоветовали провести диагностическую лапароскопию. Ранее не сталкивалась с этой процедурой. Заранее прочитала отзывы о лапароскопии в гинекологии, девушки писали положительные моменты этой методики, поэтому, не задумываясь, согласилась. Процедуру провели быстро и к счастью, ничего не обнаружили.

2. Валентина, 30 лет. Три года назад поставили диагноз: миома матки. Из-за долгих безуспешных попыток забеременеть мой лечащий врач порекомендовал сделать лапароскопию. Подготовка заняла чуть больше недели, а восстановительный период две недели. Результатом я довольна.

3. Ольга, 24 года. Прохожу консультацию врача-гинеколога в Клиническом центре Сеченовского Университета уже второй год. На последнем УЗИ была обнаружена киста. Врач посоветовал удалить ее с помощью лапароскопии. Процедура заняла не больше часа. Благодарна опытным врачам-хирургам!

Диагностическая лапароскопия и биопсия

Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии - руководство по клинической эндоскопии

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Прямые эфиры в Инстаграмм каждоевоскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить!Подписаться

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 году в России гинекологом Д.О. Оттом.

Помещая пациентку в положение Тренделенбурга, он производил осмотр органов таза через кольпотомное отверстие в условиях освещения с помощью лампы и лобного зеркала. В 1902 году Kelling в Германии опубликовал методику лапароскопии, сходную с используемой в настоящее время.

Диагностическая лапароскопия получила широкое распространение в гинекологии благодаря работам Palmer в 40-50 годах во Франции и Frangenheim в 50-60 годах в США.

Применение лапароскопии в диагностике

Диагностическая лапароскопия позволяет в предельно короткие сроки и с минимальной травмой объективизировать предполагаемый диагноз в трудных случаях, обусловленных полиморфностью и непостоянством клинической картины многих заболеваний. Это сокращает сроки клинического наблюдения и время, затрачиваемое на принятие решения о характере дальнейшего лечения, снижает удельный вес диагностических ошибок.

Показаниями к диагностической гинекологической лапароскопии являются:

  • Диагностика острых заболеваний органов малого таза с неясной клинической картиной;
  • дифференциальная диагностика острых заболеваний гениталий и острой хирургической, урологической патологии.
  • Выяснение причин бесплодия.
  • Болевой синдром неясной этиологии.
  • Наблюдение за динамикой течения воспалительного процесса органов малого таза.
  • Стадирование злокачественного процесса.
  • Контроль за сохранением целостности миометрия при гистерорезектоскопических внутриматочных вмешательствах.

Противопоказания к диагностической лапароскопии в гинекологии

Противопоказания к диагностической лапароскопии:

  • Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации.
  • Тяжелые геморрагические диатезы.
  • Острая печеночно-почечная недостаточность.
  • Сахарный диабет в стадии декомпенсации.
  • Противопоказания к наложению пневмоперитонеума.
  • Противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга.
  • Выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечением кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств.
  • Заболевания, при которых требуется экстренное хирургическое вмешательство, например, геморрагический шок на фоне кровотечения в брюшную полость.

В работах некоторых авторов (Савельев В.С. с соавт., 1985) противопоказания к лапароскопии делятся на относительные и абсолютные.

На наш взгляд, это разделение носит условный характер, особенно в ургентной ситуации, и зависит от целого ряда факторов и обстоятельств, в частности, от настоятельной необходимости вынести окончательное заключение о диагнозе у тяжелой больной, имеющей несколько заболеваний и острую патологию малого таза, возможности использования эндоскопического лечения для выведения больной из тяжелого состояния, от опыта врача.

Техника проведения диагностической лапароскопии. Информация для специалистов

Диагностическую лапароскопию в гинекологии проводят под местной анестезией, внутривенным или интубационным наркозом. Выбор анестезии зависит от соматического, психологического состояния больного, предполагаемой операционной тактики. Однако релаксация мышц передней брюшной стенки желательна, так как улучшает обзор и повышает диагностическую ценность процедуры.

Для осмотра и выполнения любой манипуляции в брюшной полости необходимо создать адекватный пневмоперитонеум. Пункцию брюшной полости лучше осуществлять в умбиликальной области – самом тонком месте на передней брюшной стенке.

Разрез может быть сделан либо в поперечном, либо в вертикальном направлении, в зависимости от кожных складок больной и привычки хирурга. В отличие от некоторых авторов (Розин Д. и др.), мы считаем, что локализация разреза не влияет на риск развития гнойных осложнений и косметический эффект.

При введении иглы Вереша, снабженной пружинкой и защитным тупым наконечником, необходимо приподнять переднюю брюшную стенку, используя с каждой стороны от пупка бельевые цапки в качестве держалок или захватывая ее одной рукой в складку.

Способ выполнения этого этапа не принципиален и индивидуален, важно лишь в первом случае не приподнимать переднюю брюшную стенку слишком высоко, поскольку при этом брюшина и предбрюшинная клетчатка смещаются вниз, и происходит как бы ее утолщение.

Захватывая брюшную стенку рукой, возможно приподнять все ее слои в области пупка. Пальпация брюшного отдела аорты у худых женщин помогает уточнить угол введения иглы. У тучных больных вводить иглу следует вертикально, а после прохождения брюшины ее необходимо перевести в наклонное положение.

Подтвердить нахождение иглы в брюшной полости можно с помощью пробы с физиологическим раствором (на отверстие иглы Вереша при открытом винте наносят каплю жидкости), а затем — измерив внутрибрюшное давление с помощью инсуффлятора (оно должно быть менее 3-4 мм.рт.ст.).

В случаи нахождения иглы в брюшной полости при проведении капельной пробы жидкость свободно стекает в нее, в противном случае — остается на том же уровне.

Давление в начале инсуффляции выше указанной нормы служит сигналом неправильного положения иглы, что может быть обусловлено прижатием дистального отверстия к сальнику или внутренней поверхности передней брюшной стенки, закрытием его застрявшей тканью при прохождении через слои брюшной стенки.

Преодолеть это можно, слегка приподняв переднюю брюшную стенку и подвигав центральной частью иглы в различных направлениях. При неэффективности проведенных мероприятий предпринимают повторную попытку введения иглы с осмотром ее кончика.

Далее производят инсуффляцию газа до тех пор, пока при перкуссии не появляется тимпанит. Каких-либо конкретных указаний по количеству вводимого углекислого газа не существует, обычно требуется около 3-4 л.

Во избежание проблем, связанных с нарушением венозного возврата, внутрибрюшное давление не должно превышать 15 мм.рт.ст. Эта цифра выставляется на передней панели инсуффлятора и постоянно поддерживается.

Если предполагается наличие спаек в области пупка, следует вводить иглу по средне-ключичной линии, на 2 пальца ниже угла реберной дуги, или использовать технику открытого введения первого троакара, предложенную в 1971 г. Н.М. Hasson.

В последнем случае выполняют разрез в умбиликальной области и под контролем глаза рассекают апоневроз настолько, чтобы после введения троакара он охватывал инструмент герметично. Затем на апоневроз с обеих сторон накладывают по одному шву.

Возможно использование видеотроакара «Visiport» («Auto suture», США), имеющего автоматически выбрасывающееся лезвие-нож, который под контролем зрения рассекает ткани на глубину 1 мм.

По мере рассечения и расслоения тканей при продвижении оптического троакара, хирург имеет возможность идентифицировать различные слои брюшной стенки, прилежащие к прозрачной брюшине органы, и степень их фиксации к ней.

После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через тот же самый разрез, приподнимая брюшную стенку за цапки или руками, вводят 5- или 10-мм — в зависимости от диаметра используемого лапароскопа — троакар.

Бесспорно, перпендикулярное расположение инструмента по отношению к передней брюшной стенке обеспечит наибольший объем движений лапароскопа. Важно помнить, что ниже места введения главного троакара находятся жизненно важные анатомические структуры.

Это бифуркация аорты, внутренние и наружные подвздошные сосуды, воронкотазовые сосуды и мочеточники, которые проходят поверх наружних подвздошных артерий. В связи с этим, В.И. Кулаков с соавт. рекомендует вводить троакар под углом 45-60° к плоскости передней брюшной стенки в направлении к крестцовой впадине.

Фиксация указательного пальца хирурга на патроне троакара помогает ограничить глубину его проникновения. Кроме того, использование инструментов, снабженных пружинящими защитными лепестками, позволит повысить безопасность манипуляции. Для уменьшения вероятности травм, связанных со «слепым» введением главного троакара, J.

Hulka, H. Reich, G. Phillips предложили методику с применением пневмоперитонеума высокого давления (до 30 мм.рт.ст), снижаемого сразу же после подтверждения атравматичности проникновения в брюшную полость.

Введение дополнительных троакаров для манипуляторов осуществляется под эндовидеоконтролем, как правило, латеральнее прямых мыщц живота. Следует помнить о топографии нижних надчревных сосудов, ранение которых сопровождается значительным кровотечением. Они проходят в латеральной пупочной связке, образующей латеральную пупочную складку брюшины на передней брюшной стенке.

В нижних отделах брюшной стенки, надчревные сосуды проходят латерально от прямых мыщц живота. Приблизительно на середине пути, вдоль передней брюшной стенки, они переходят под прямые мышцы живота, примерно от уровня пупка проходя по их средней линии.

Для того, чтобы избежать ранения нижних надчревных сосудов, разрезы в надлобковой области и введение троакаров сбоку от срединной линии необходимо выполнять либо медиальнее облитерированной пупочной связки, либо латеральнее круглой связки. При введении нижнего латерального троакара важно не повредить бедренные сосуды, идущие на уровне паховой связки.

Введение троакаров по средней линии живота, как правило, безопасно для сосудов передней брюшной стенки, поскольку срединная линия представляет собой бессосудистую зону.

Панорамный осмотр органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного, что позволяет получить общее представление об их состоянии, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса, диссеминации злокачественной опухоли.

Иногда уже на этом этапе возможно установление предварительного диагноза и определение дальнейшей тактики лечения. Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, произвести биопсию. Для прицельного осмотра того или иного органа, управляя операционным столом, создают положение Тренделенбурга, Фаулера, на правом или левом боку.

В некоторых случаях необходимо использование дополнительного 5-мм троакара и инструмента (зажима, диссектора), позволяющего приподнять или отвести ткани, аспирировать жидкость, взять материал для биопсии. Биопсию яичника, пораженного участка брюшины или других патологических образований выполняют биопсийными щипцами или ножницами.

Кровоточащий участок коагулируют би- или монополярными щипцами.

Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии брюшную полость условно делят на 6 секторов.

1 сектор – правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.

2 сектор – левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезенка.

3 сектор – брюшина левой половины живота.

4 сектор – малый таз и расположенные в нем органы (в положении Тренделинбурга).

5 сектор — брюшина правой половины живота.

6 сектор – тонкая и толстая кишка, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.

Рационально, на наш взгляд, первоначально осмотреть органы, расположенные в проекции умбиликальной области, куда «слепо» вводили иглу Вереша и основной троакар.

В лапароскопии существуют так называемые слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.

После окончания осмотра выбирают дальнейшую лечебную тактику: завершение процедуры, биопсия или дренирование, лапароскопическое оперативное вмешательство или переход к лапаротомии.

Литература по теме «лапароскопическая диагностика в гинекологии»

  1. Кочнев О.С., Ким И.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотоложной хирургии. – Из-во Казанского университета, 1988. – 149 с.
  2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 384 с.
  3. Малоинвазивная хирургия. Пер. с англ. /Под ред. Д. Розина. – М.: Медицина. – 1998. – 280 с.
  4. Малоинвазивная хирургия: Рук. для врачей. / Под. ред. Бронштейна А.С. — М.: МНПИ, 1995. — 224 с.
  5. Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. – М.: Медицина, 1985.
  6. Пучков К.В., Политова А.К.. Лапароскопические операции в гинекологии: Монография.- М.: МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 212 с.
  7. Hulka J.F., Reich H.

    Textbook of laparoscopy. – Philadelphia: W.B. Saunders. – 1994. – 383 p.

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам.

Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Руководство по клинической эндоскопии — Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии

Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологии - руководство по клинической эндоскопии

Подробности Категория: Архивы

МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

ЛАПАРОСКОПИЯ И КУЛЬДОСКОПИЯ До настоящего времени дискутируется вопрос, какой метод целесообразнее применять в гинекологии — лапароскопию или кульдоскопию. Каждый из методов имеет свои достоинства и недостатки.

При проведении кульдоскопии нет необходимости в создании искусственного пневмоперитонеума, меньше опасность повреждения внутренних органов.

Лапароскопия дает лучший обзор, имеет меньше противопоказаний и обеспечивает более широкие возможности для осуществления лечебных и диагностических мероприятий [Дерябина Е.Я., 1947.]. И.М.

Грязнова (1972) считает, что выбор метода определяется прежде всего наличием спаечного процесса в дугласовом «кармане» или в брюшной полости после предшествующих операций.

При анализе результатов 213 кульдоскопии и 325 лапароскопии установили, что лапароскопия имеет более широкие показания и возможности проведения диагностических и оперативных вмешательств. По их данным, частота возникновения затруднений при осмотре гениталий и осложнений приблизительно одинакова, а диагностические ошибки чаще наблюдаются при кульдоскопии. Они отметили, что кульдоскопия технически проще и дает лучшие результаты у тучных больных и при выраженном спаечном процессе в брюшной полости.

На основании изложенного выше можно считать, что в диагностике гинекологических заболеваний следует применять оба метода, которые имеют свои показания и противопоказания.

Лапароскопию можно производить некоторым больным после чревосечений, она незаменима при дифференциальной диагностике острого аднексита и острого аппендицита [Жилкин Г.В.

, 1980] и позволяет осуществлять оперативные вмешательства (рассечение спаек, стерилизация, дренирование брюшной полости).

Аппаратура и инструменты.

В лапароскопический набор, кроме обычных эндоскопов и инструментов (см. 2.1.

8), должны входить специальные инструменты, которые применяют с диагностическими и лечебными целями только в гинекологии: полый зонд-коагулятор, который одновременно служит для эвакуации жидкости из брюшной полости и коагуляции источника кровотечения, эластичные зажимы и щипцы для наложения на маточные трубы, щипцы для наложения клемм на маточные трубы, биопсийные щипцы с браншами различной конфигурации.

Показания и противопоказания.

Плановые лапароскопия и кульдоскопия показаны для: 1) диагностики и дифференциальной диагностики опухолей гениталий, определения проходимости маточных труб при неясных данных метросальпингографии, выявления уровня их окклюзии и решения вопроса о возможности последующего оперативного лечения, диагностики аномалий развития (пороки развития, аплазия матки); 2) оценки результатов лечения, в том числе эндоскопического, различных заболеваний; 3) проведения биопсии яичников при подозрении на склерокистозные изменения и функциональную неполноценность у больных с бесплодием; для установления гистологического диагноза при туберкулезе гениталий. Показаниями к экстренной диагностической лапароскопии являются: 1) дифференциальная диагностика острых хирургических и гинекологических заболеваний; 2) выявление острых гинекологических заболеваний (разрывы пиосальпинкса и кисты яичника, перекрут ножки кисты или кистомы яичника, апоплексии яичника, трубная беременность, особенно прогрессирующая или нарушенная по типу трубного аборта); 3) диагностика повреждений и разрывов матки при аборте и родах; 4) отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии острых воспалений придатков матки в течение 12—48 ч или нарастание местных и общих симптомов воспаления.

Противопоказаниями к плановым эндоскопическим исследованиям являются: 1) легочно-сердечные заболевания в стадии декомпенсации; 2) острые инфекции, включая грипп, ангину, острые респираторные заболевания; 3) тяжелый гепатит, сахарный диабет в стадии декомпенсации; 4) геморрагические диатезы; 5) грыжи (диафрагмальные, пупочные, послеоперационные и др.).

Противопоказаниями к кульдоскопии служат фиксированный загиб матки кзади, обширный спаечный процесс в прямокишечно-маточном пространстве, опухолевые образования, выполняющие малый таз [Грязнова И.М., 1972].
Противопоказания к экстренной лапароскопии относительны и условны. Лапароскопия не показана в тех случаях, когда уточнение диагноза не может изменить тактику лечения.

Подготовка больных, премедикация и анестезия.

Подготовку больных к лапароскопии и кульдоскопии производят по тем же принципам, что и подготовку к хирургическим операциям (см. 2.1.8).

Методика.

Техника лапароскопии в гинекологии не отличается от таковой в хирургической практике. Перед исследованием всем больным в полость матки вводят полый маточный зонд Любке, который фиксируют на шейке матки колпачком-ограничителем (рис. 4.1.).

С помощью этого зонда матку во время осмотра смещают во фронтальной и сагиттальной плоскостях, производят ротационные движения. Применение с этой целью обычного маточного зонда и пулевых щипцов недопустимо, так как это может привести к травме, вплоть до перфорации матки.

Можно использовать и ручные приемы для смещения матки [Palmer К., 1977]. Техника кульдоскопии заключается в следующем. В положении больной на гинекологическом кресле производят парацервикальную анестезию (вводят по 20 мл 0,5 % раствора новокаина с каждой стороны).

По игле производят рассечение тканей влагалища, в разрез вводят троакар. После извлечения стилета в цилиндр троакара вводят кульдоскоп и производят осмотр органов малого таза. В норме матка чаще всего расположена по средней линии, просматриваются ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство.

Серозный покров ее блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в прямо- кишечно-маточном пространстве. От передней стенки матки в виде белесоватых тяжей отходят круглые маточные связки, уходящие к лону, во внутренние ворота пахового канала.

Собственные широкие, воронкотазовые и крестцов о-ма точные связки имеют вид белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающимися сосудами. Крестцово-маточные связки доступны осмотру, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.

4.1. Маточный зонд-манипулятор.

 Во влагалище больной вводят желобоватое зеркало, которым промежность максимально отводят кверху. Заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами низводят книзу. Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов

https://www.youtube.com/watch?v=P2IXwxgJhbUu0026t=4s

Задний свод влагалища посредине прокалывают длинной толстой иглой до получения ощущения ее «проваливания». При этом воздух с характерным шипением засасывается в брюшную полость. При коленно-локтевом положении больной с вогнутой спиной кишечные петли под действием силы тяжести начинают перемещать при смещении тела матки кверху и кпереди.

В этих условиях доступно осмотру и маточно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы, обычно извитые, бледно-розового цвета с блестящим, гладким покровом, легко смещаются. При дотрагивании инструментом можно ощутить их мягкоэластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как зернистые бахромки ярко-розового цвета.

В норме яичники белого цвета с выраженным «мозговидного типа» рельефом, размером 2x3x4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков. Осложнения.

Эндоскопическое исследование органов малого газа — не простая процедура, и тяжелые осложнения при лапароскопии встречаются в 1,75% случаев, а легкие — в 21%. При обследовании 2700 больных отметили осложнение у 0,44 % больных, в том числе ранения мочевого пузыря, перфорации тонкой и толстой кишки.

По данным большинства авторов, ошибки и осложнения встречаются чаще всего в период отработки методики и у эндоскопистов с небольшим опытом работы или при несоответствии технического оснащения задачам исследования.

Общепринято мнение, что только знание показаний и противопоказаний, а также, что особенно важно, патогенеза осложнений позволит уменьшить количество осложнений до минимума. Н. Нерр и соавт, (1977) приводят следующие данные.

Частота осложнений, отмеченных ими, составила 4,85 %, в том числе внутреннее кровотечение при повреждении крупных сосудов — 0,78 %, перфорация кишки — 0,6 Р/о, ожог при диатермии —0,17 %, подкожная эмфизема — 0,09%, острая сердечнососудистая недостаточность во время наркоза — 0,52%. Авторы считают, что частота возникновения осложнений при лапароскопии связана не столько с опытом врача, сколько с правильным определением показаний и противопоказаний к проведению этого исследования.

Осложнения при лапароскопии условно можно разделить на следующие группы: 1) при обезболивании: 2) при наложении пневмоперитонеума; 3) при введении эндоскопа и проведении осмотра органов брюшной полости; 4) связанные с применением дополнительных манипуляций в брюшной полости — электрокоагуляции и рассечения спаек, биопсии и др. При лапароскопии в гинекологической практике наблюдаются те же осложнения, что и при осмотре органов брюшной полости у хирургических и терапевтических больных. Осложнения при кульдоскопии в основном сводятся к ранению органов малого таза и прилежащих отделов кишечника при спаечном процессе. По нашим данным, из 650 больных, которым производили лапароскопию, осложнения наблюдались у 8 больных (1,2%). Это были подкожные эмфиземы различной степени выраженности, для устранения которых не потребовалось специального лечения.

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: