Этиология и география распространения — малярия

Почему в России умирают от тропической малярии

Этиология и география распространения - малярия

Откуда в Москве малярия и где в России можно заболеть лихорадкой Западного Нила? Как глобальное потепление влияет на распространение боррелиоза? Ландшафтный эпидемиолог Варвара Миронова рассказывает о природно-очаговых болезнях, вспышках инфекционных заболеваний и связи изменений климата и очагов болезней. Это подкаст Terra Cognita, который делается при поддержке Русского географического общества.

Природно-очаговые болезни

Медицинская география — она же ландшафтная эпидемиология — изучаеточаги и распространение инфекционных, паразитарных болезней. Представление оочагах болезней возникло еще в начале XX века, когда эпидемиолог Даниил Заболотный изучал монгольских сусликов и сделал предположение, что чумациркулирует в природных ландшафтах.

Потом открыли энцефалит, другиеприродно-очаговые заболевания, а академик Евгений Павловский сформулировалтеорию, что природный очаг — это ландшафт, в котором сосуществуютпопуляции возбудителя, хозяина (носителя болезни) и переносчика.

Может летать сколькоугодно малярийных комаров, но если рядом нет человека смалярийным плазмодием в крови, очага не будет. 

Сейчас мы знаем, что может быть по-другому, и переносчик нуженне всегда. Например, у геморрагической лихорадки с почечным синдромом естьтолько носитель. Есть сапронозы— например, столбняк, тоже природно-очаговая болезнь, но резервуар у него — почва. То есть природный очаг это широкоепонятие, для каждой болезни это своя экосистема, в которой существуетвозбудитель болезни.

Есть болезни, которыми можно заразиться только в очаге —например, клещевой энцефалит. Вспышка энцефалита возможна лишь в редких случаях— если сырое молоко от зараженной козы выпьет сразу много людей.

Похожаяистория с трихинеллёзом: если зараженного кабана или медведя ели все гости насвадьбе, то вспышка будет, но обычно это точечные истории. Другие болезни легковыплескиваются за пределы очага. Например, грипп. Его природный очаг расположенв Восточном Китае, но он передается от человека кчеловеку.

После выхода из очага природный носитель больше не нужен, и грипплегко распространяется. Аналогичная история произошла с коронавирусом.

Причины, почему одни вспышки становятся пандемией, а другиеостаются локальными, могут быть как естественными (механизмы передачи,летальность и так далее), так и социальными. В 2014-2015 годах в Африке быласерьезная вспышка лихорадки Эбола.

Болезнь хорошо исследовали,нашли нулевого пациента — им оказался маленький мальчик, который играл с дохлойлетучей мышью, нашли гнездо этих мышей, обследовали всю деревню, описали механизмперехода (эту историю мы упоминали в материале «Дары любви»).

Эбола очень контагиозная, но не передается воздушно-капельнымпутем, как коронавирус. Причины вспышки были социальными: недоверие медицине, вера в шаманов и знахарей, обычай целовать покойника.

Но тогда оченьбыстро спохватились, привлекли западных специалистов, приняли жесткиеэпидемиологические меры, все контакты очень хорошо отслеживались. Все случаи запределами Африки сразу купировались.

Малярия

Сейчас маляриячеловека — это не одна болезнь, а четыре: трехдневная, тропическая, овале ичетырехдневная. Сейчас еще говорят про пятый вид, обезьянью малярию изюго-восточной Азии, но она очень редко поражает человека — за всю историю можетбыть несколько сотен случаев, а открыта она почти сто лет назад.

Возбудители малярии это облигатныепаразиты, в основном кровепаразиты, и они очень видоспецифичны: у мышейсвои, у обезьян свои, у человека свои.

У овале ареал разорван — довольно многов Африке, есть в Новой Гвинее, но она редко выходит за пределы очагов, в такиедебри мало кто заезжает. Четырехдневная малярия стала очень редкой, обычно два-три случаяв год.

Остальные два вида действительно важны для здравоохранения. В мире 240-250миллионов случаев заражения малярией в год, смертность — 200-300 тысяч в год.

Малярия климатозависима. Для того чтобы в комаре развилсяпаразит, нужна определенная сумма температур, сумма тепла, которую паразитнакапливает.

Для тропической малярии пороговая температура, ниже которойпаразит развиваться в комаре не может — 18 градусов Цельсия, для трехдневной 17.

Общая сумма тепла выше порога, которая должна накопиться для тропической малярии, составляет111 градусов, для трехдневной — 105.

Основной ареал тропической малярии находится в Африке, но естьочаги и в Индии, Индокитае, восточном и юго-восточном Китае, в Южной Америке. Была она и в России: в начале ХХ века она встречалась до юга Архангельской области и была на первом месте среди всех инфекционных болезней (навтором месте был сифилис, на третьем — туберкулез).

У нее было много народныхназваний: лихорадка, лихоманка, трясца и другие. Заразиться ей можно было в центре Москвы. Чудовищная вспышка была в 30-х годах прошлого века налесоповале Сольвычегодска и окрестностей. Сюда свозили раскулаченных людей сКубани, с Украины, северного Казахстана.

Это продолжалось несколько теплых лет, малярией тогда заразились десятки тысяч переселенцев.

После Второй мировой появилось два мощных средстваборьбы с болезнью — ДДТи новое синтезированное лекарство хлорохин.Из умеренных широт малярию выбили почтиполностью, в Южной Америке сильно сократили. В Индии благодаря этому «освобождению» начался демографический бум. В Африке ничего сделать не смогли — онаоттуда происходит и сильно интегрирована в природные системы.

Тропическая малярия из Африки невоспринимается нашими комарами. Поэтому даже когда человек завозит ее сюда, он не может стать причиной заражения других людей.

А вот трехдневнаямалярия прекрасно приспособлена для передачи у нас, поэтому каждый случайзавоза потенциально опасен.

Серьезная вспышка была в Московском регионе вначале 2000-х годов: малярию завезли иммигранты из Таджикистана, а паразиты созрели в комарах за несколько жарких летних недель в Москве. Это говорито том, что всегда важно быть наготове.

Сейчас малярия — тяжелая, потенциально смертельная, но на 100 процентов излечиваемая болезнь. В России с ней две проблемы — поздняя диагностика и отсутствие зарегистрированных препаратов для лечения тропическоймалярии.

В Африке в любой бакалейной лавке вы всегда найдете современный препаратот малярии, а у нас есть старый лариам, который не всем показан и есть побочныеэффекты. В России каждый год четыре-пять смертей от тропической малярии.

В2020 году было несколько таких случаев, завезенных из Танзании. Это не такмного, но их вообще не должно быть.

Избежать заражения малярией и другими тропическими болезнямиможно, если во время путешествий использовать репелленты, строго соблюдать правилагигиены. Перед поездкой очень важно прочитать рекомендацииэпидемиологов по конкретной стране, узнать, с какими возбудителями вы можетевстретиться, какие прививки нужно делать.

Изменения климата иболезни

Глобальные изменения климата неизбежно меняют условияраспространения природно-очаговых болезней. Во-первых, рост температур создаетвсе более благоприятные условия для развития паразитов.

Это справедливо и длямалярии, и для многих других болезней.

Например, в России есть природные очаги лихорадкиЗападного Нила — они испокон веков существовали на Нижней Волге и нижнем Дону,сейчас болезнь пошла на север, описаны случаи передачи даже в Липецкой области.

Второй сюжет, связанный с изменениями климата, эторасширение ареалов носителей. Например, сейчас на север продвигаются иксодовыеклещи, а мы можем ожидать, что вмести с ними двигаются энцефалит и боррелиоз.

Меняются условия зимовок многих резервуарных животных, они более активно размножаются.В Америке есть белоногий хомячок, самый главный резервуарболезни Лайма.

Его численность выросла, он далеко продвинулся на север,появился в южной Канаде, вместе с ним двинулись клещи и болезнь.

Третий сюжет связан с выходом некоторых видов за границысвоего ареала. Самый яркий пример — азиатский тигровый комар. Он жил в юго-восточнойАзии и был вторичным переносчиком лихорадки Денге. Оночень легко размножается, делает это в кружке с водой или брошенной консервной банке.

С некоторых пор он приспособился к удобной экологической нише — старымотработанным покрышкам, где собирается вода. Эти покрышки утилизируют далеко невезде, а потому часто перевозят по миру к местам переработки.

С ними комарраспространился по всему миру, а изменения климата обеспечили ему условия длявыживания. Сначала он появился на Гавайях, потом в Европе, добрался до Индонезии, встречается у нас вКраснодарском крае.

Оказалось, что в новых местах он легко включается в переносвирусов, которых на родине не было. В их числе энефаломиелит в Америке, африканскиелихорадки Зика и Чикунгунья. 

МАЛЯРИЯ

Этиология и география распространения - малярия
статьи

МАЛЯРИЯ, известная также под названиями «болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», «пароксизмальная малярия», острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших рода Plasmodium и передаваемое при укусе комара рода Anopheles. Для малярии характерны повторяющиеся приступы сильного озноба, высокой температуры и обильного пота.

Она широко распространена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16° С и выше, встречается также в зонах более умеренного климата и совсем отсутствует в приполярных областях. Заболевание наносит серьезный экономический ущерб странам с тропическим и субтропическим климатом, лидируя среди всех заболеваний как основная причина нетрудоспособности и смертности населения.

В США самая высокая заболеваемость малярией отмечалась на Юге, в особенности во Флориде и соседних штатах, а также в долинах Миссисипи и Ред-Ривер. К середине 1940-х годов заболевание практически исчезло. В конце 1960-х было вновь зарегистрировано довольно много случаев малярии, главным образом среди американцев, служивших во Вьетнаме.

Малярия остается довольно распространенным заболеванием и во многих других регионах. В западном полушарии встречается в Вест-Индии, Мексике, Центральной Америке, в северных районах Южной Америки, особенно в долине Амазонки.

Малярия представляет постоянную угрозу для многих районов Африки. Она распространена также на побережье Красного и Средиземного морей, на Балканах и Украине.

Ежегодно сообщается о многочисленных случаях малярии в Юго-Восточной Азии, в Индии и на севере Австралии.

Малярию у человека вызывают в основном три вида плазмодиев: Plasmodium vivax (наиболее частый возбудитель), P. falciparum и P. malariae. Четвертый вид плазмодия, способный вызвать заболевание человека, – P.

ovale – распространен лишь в некоторых районах Африки. Малярией болеют пресмыкающиеся и птицы, а также обезьяны и другие млекопитающие.

Хотя передачи заболевания между далеко отстоящими биологическими видами животных, как правило, не происходит, один из типов малярии обезьян иногда передается человеку.

Жизненный цикл

Жизненный цикл малярийного паразита включает фазу роста и развития в организме человека, которая чередуется с фазой роста и развития в комарах рода Anopheles. Переносят возбудителя только самки комара; у мужских особей колющие и сосущие части ротового аппарата редуцированы. Комары являются основным хозяином малярийного плазмодия, а человек – промежуточным хозяином.

Фаза репродукции паразита в организме человека начинается с момента укуса зараженным комаром. Подвижные микроскопические формы паразита, называемые спорозоитами, вместе со слюной комара попадают в кожу и проникают в кровяное русло (см. диаграмму). Затем они внедряются в эритроциты, где продолжают развитие, проходя стадии кольца и амебоподобных форм.

После этого паразит, называемый теперь шизонтом, приступает к бесполому размножению, протекающему по типу шизогонии, т.е. каждый шизонт делится на множество мелких одноядерных особей. В итоге эритроцит разрушается, и мелкие особи – мерозоиты – выходят в кровоток. Здесь они проникают в новые эритроциты, и цикл развития малярийного паразита в человеке повторяется.

Массовый выход мерозоитов из эритроцитов, сопровождающийся поступлением в кровь продуктов метаболизма плазмодиев, приводит к приступу озноба и лихорадки, причем интервал между приступами зависит от вида плазмодия. При заражении P. falciparum приступы повторяются каждый второй день; P. vivax вызывает приступы каждый третий день, P. malariae – каждый четвертый.

После нескольких циклов бесполого размножения начинается подготовка к половому процессу. Небольшая часть мерозоитов превращается в гаметоциты – половые клетки, аналогичные сперматозоидам и яйцеклеткам. Женские клетки (макрогаметоциты) крупнее, чем мужские (микрогаметоциты). Их дальнейшее развитие возможно только в организме комара.

При укусе больного его кровь попадает в желудок комара. Бесполые мерозоиты больше не размножаются и, вероятно, перевариваются вместе с кровью. Гаметоциты (незрелые формы) развиваются в гаметы (зрелые формы) и участвуют в процессе оплодотворения: одна женская гамета сливается с одной мужской.

В результате слияния образуется одноклеточная зигота, которая проникает в стенку кишечника комара и, увеличиваясь в размерах, превращается в ооцисту, видимую даже невооруженным глазом. Через несколько дней ооциста делится, высвобождая огромное количество (до 1000) спорозоитов. Этот процесс называется спорогонией.

Спорозоиты мигрируют к голове комара и скапливаются в слюнных железах. Отсюда они могут быть переданы очередному хозяину – человеку.

Трехдневная малярия

(доброкачественная трехдневная малярия) вызывается P. vivax.

После укуса инфицированным комаром первые симптомы развиваются через 6–21 день: сильнейший озноб предвещает приступ высокой температуры, который продолжается около 8 ч и заканчивается обильным потоотделением.

Такие приступы повторяются каждый третий день, но могут наблюдаться и чаще, если в период инфицирования зараженные комары кусали больного в течение нескольких дней.

Приступы лихорадки сопровождаются учащенным пульсом и снижением кровяного давления. На высоте приступа появляются симптомы поражения центральной нервной системы: тошнота, рвота, делирий, иногда развивается коматозное состояние.

Часто возникает анемия, обусловленная разрушением эритроцитов размножающимися в них плазмодиями. К типичным симптомам относятся также потеря аппетита, головная боль, болезненные ощущения во всем теле (руках, ногах, спине).

Как правило, через несколько недель наступает постепенное выздоровление, однако повторные атаки малярийной лихорадки могут наблюдаться в течение трех и более лет.

Злокачественная трехдневная малярия

(молниеносная трехдневная малярия) вызывается P. falciparum и является самой тяжелой формой малярии. Симптомы в этом случае те же, что и при доброкачественной трехдневной малярии, однако сильнее выражены и сопровождаются более тяжелыми осложнениями.

Для этой формы малярии характерны слипание эритроцитов и прикрепление их к стенке мелких сосудов (т.н. паразитарные стазы), что приводит к закупорке капилляров. Часто наблюдаются функциональные нарушения нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Обычно поражаются печень и почки.

Закупорка мелких сосудов мозга может привести к смертельному исходу. В случае выздоровления повторение приступов малярии бывает редко.

Черноводная лихорадка

(гемоглобинурийная лихорадка) – не частое, но тяжелое осложнение малярии, обычно злокачественной трехдневной малярии; встречается преимущественно у лиц белой расы (особенно у принимавших хинин).

Для черноводной лихорадки характерны быстрое, массивное разрушение эритроцитов и нарушение функции почек. Она развивается после нескольких приступов малярии, проявляясь внезапно резким подъемом температуры, чрезвычайной слабостью или даже коллапсом.

В моче появляется большое количество альбумина (в норме он отсутствует), а также гемоглобина, придающего ей темно-коричневый или темно-красный цвет (откуда и название синдрома). В случае полного нарушения функции почек наступает смерть.

Механизм развития черноводной лихорадки точно не установлен, но чаще всего она рассматривается как аллергическая реакция на малярийных паразитов.

Лечение включает абсолютный покой, переливания крови, использование противомалярийных препаратов. Хинин помогает лишь в отдельных случаях, а иногда оказывает отрицательный эффект.

Четырехдневная малярия

вызывается P. malariae; как правило, протекает легче, чем другие формы, но при ней вероятность повторных атак лихорадки наиболее высока. Инкубационный период составляет 1–6 недель; лихорадка развивается с четырехдневными интервалами.

Диагноз и лечение

После обследования больного и сбора анамнеза (данных истории болезни) врач назначает анализ крови. В этом случае каплю разведенной крови наносят на стекло в виде толстого мазка, окрашивают и исследуют под микроскопом. Если обнаруживаются малярийные плазмодии, то их довольно легко подсчитать, зная число особей в поле зрения и кратность разведения пробы крови.

В тонком мазке крови, окрашенном по методу Гимза, можно идентифицировать вид плазмодия, явившийся причиной болезни. При трехдневной малярии, вызываемой P. vivax, в препаратах периферической крови внутри эритроцитов видны шизонты в форме кольца и амебоподобные формы, а также гаметоциты.

Кроме того, обнаруживаются отдельные особи плазмодия, подвергающиеся делению, а иногда и разрушенные эритроциты, окруженные мерозоитами. При четырехдневной малярии в препаратах крови наблюдаются те же стадии развития плазмодия, но отдельные особи у P. malariae крупнее, чем у P.

vivax, и отличаются от последних по форме и характеру окрашивания. Когда возбудитель малярии – P. falciparum, в окрашенных препаратах шизонты присутствуют лишь в форме кольца, если только кровь не была взята у больного незадолго до его смерти.

Другие стадии развития возбудителя в препаратах периферической крови обычно не видны: их удается выявить лишь в эритроцитах, прикрепившихся к стенке капилляров.

Для лечения малярии используют различные препараты, которые могут предупреждать приступы малярии, быстро купировать симптомы начавшегося приступа или полностью уничтожить возбудителя.

Среди них наиболее известны хлорохин, хинин, мефлохин, примахин и хинакрин гидрохлорид, выпускаемый также под названиями атабрин и акрихин.

Лицам, планирующим путешествие или длительное проживание в эндемичных по малярии районах, рекомендуется регулярно принимать противомалярийные препараты, например хлорохин.

ИММУНИТЕТ

У людей, перенесших малярию, развивается состояние относительного иммунитета (невосприимчивости), т.е.

повторное заражение тем же возбудителем сопровождается более умеренной лихорадкой с более мягкими клиническими проявлениями, несмотря на то же число плазмодиев в крови.

Со временем иммунитет постепенно слабеет, и оставшиеся в организме человека паразиты могут снова начать размножаться и вызвать новый приступ через несколько месяцев или даже лет.

Три основных вида плазмодия, вызывающие малярию у человека, существуют в природе в виде нескольких штаммов. Каждый из штаммов имеет присущие лишь ему антигенные особенности и распространен обычно лишь в определенных местностях. Таким образом, иммунитет проявляется только к тому штамму, который был причиной первичной инфекции.

Люди, живущие в эндемичных по малярии районах, переносят эту инфекцию в раннем детстве. Выздоровевшие дети становятся иммунными только к местному штамму.

В то же время они могут оставаться бессимптомными носителями малярии и способствовать ее распространению среди неиммунных к этому штамму лиц, например ранее не проживавших в данной местности.

Другими словами, иммунный к определенному штамму плазмодия человек может заразиться и заболеть малярией, если в районе его проживания появится новый штамм возбудителя (из другой местности) или если он сам переедет в другой район, где циркулирует новый для него штамм.

Как правило, эпидемии малярии возникают при внедрении в какой-либо местности нового штамма малярийного плазмодия соответствующим переносчиком или же при появлении новых мест, пригодных для размножения комаров.

КОНТРОЛЬ

Меры по контролю распространения малярии оказываются эффективными только в том случае, когда удается прервать цепочку передачи возбудителя: зараженный человек – комар-переносчик – восприимчивый к инфекции человек.

Малярия передается разными видами комара рода Anopheles, каждый из которых имеет характерные ареалы обитания, особенности поведения и кормления. Бóльшая часть комаров питается ночью.

Это послужило источником распространенного мнения о «вредоносности» ночного воздуха вблизи водоемов. В разных географических зонах обитает ок. 25–30 видов комаров, способных передавать малярийного плазмодия; в США распространены A. maculipennis и A.

punctipennis; A. gambiae чаще всего встречается в Заире, в долине реки Конго; на территории России выявлено более десяти видов переносчика.

Мероприятия по ограничению численности комаров-переносчиков направлены на уничтожение их личинок, которые обитают в подповерхностном слое тихих водоемов (тело личинки располагается под водой, а т.н.

дыхальце высовывается наружу).

С этой целью проводят осушение заболоченных местностей, наносят масляную пленку на поверхность водоемов, распыляют инсектициды, разводят мелких рыб, питающихся личинками комара.

В местах, где такие мероприятия не проводятся, следует пользоваться отпугивающими насекомых средствами. Однако репелленты обеспечивают неполную и непродолжительную защиту. Более эффективны т.н. «живые приманки», т.е.

размещение домашних животных неподалеку от жилища (обычно на краю поселка), а также защитные экраны, сетки и специальная одежда. Такие предосторожности особенно важны в ночное время, когда комары вылетают кормиться.

В северных районах Австралии, эндемичных по малярии, восприимчивые к этому заболеванию переселенцы использовали еще один способ профилактики.

Местное население было относительно иммунным к малярии и в то же время служило источником инфекции, так как малярийные паразиты из их крови могли передаваться через комаров восприимчивой части населения.

Поэтому отряды «новичков» и местного населения располагались и передвигались на относительно безопасном (недоступном для ночного перелета комаров) расстоянии друг от друга.

Историческая справка

Малярия – одна из наиболее древних болезней человека, описанная еще Гиппократом в 5 в. до н.э.

Историки Древней Греции, Китая, арабских стран, Римской империи рассказывают об опустошительных эпидемиях возвратной лихорадки в войсках и среди местного населения в заболоченных районах.

Со времен этрусков ранние цивилизации знали о связи лихорадки с заболоченными местами и проводили работы по осушению городских территорий. Многие из этих работ были затем продолжены римлянами.

Способ передачи малярии и ее переносчики оставались неизвестными до конца 19 в. В 1880 французский военный хирург Ш.Лаверан обнаружил малярийных паразитов в крови больных. Следующее важное наблюдение сделали в 1885 итальянские исследователи Э.Маркиафава и А.

Челли, которые установили, что малярия может передаваться с зараженной кровью. Наконец, в 1894 английский микробиолог П.Мэнсон выдвинул гипотезу о роли комаров в передаче малярии, подтвержденную в 1899 английским ученым Р.Россом.

В результате этих открытий разные формы малярии были классифицированы в соответствии с видами малярийных плазмодиев.

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: