Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей — руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопическое лечение ГЭРБ: метод Стретта

Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей - руководство по клинической эндоскопии

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое расстройство, ежедневно беспокоящее не менее 14 млн американцев. Типично картина ГЭРБ представлена изжогой, отрыжкой или дисфагией, и может привести к эзофагиту, синдрому Барретта и раку пищевода.

Поскольку у 75 – 90 % симптомы рецидивируют в течение года после прекращения лечения, большинство пациентов требуют пожизненного лечения. Медикаментозное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) успешно справляется с симптомами рефлюкса у 70-80% больных.

Оставшаяся часть пациентов продолжает испытывать сильную изжогу и отрыжку несмотря на медикаментозное лечение, что приводит к снижению качества жизни. Этим пациентам может потребоваться антирефлюксная хирургия, с эффективностью более 90 %.

Однако, операция и потребность в общей анестезии содержат в себе потенциальный риск осложнений.

В последние годы разработаны 3 метода эндоскопического лечения ГЭРБ: 1) метод сшивания складок, 2) инъекционный метод, и 3) радиочастотный метод, также известный, как метод Стретта.

Все они предлагаются, как первичный метод, перед применением оперативного метода у части пациентов с ГЭРБ.

В данной статье освещается сам метод Стретта, принципы отбора пациентов, материалы исследования и потенциальные осложнения данного метода.

Основы действия радиочастотной энергии

Метод Стретта заключается в воздействии радиочастотной энергии низкой мощности с контролируемой температурой через внутрипросветный катетер на мышечный слой пищеводно-желудочного перехода, с применением постоянного мониторинга тканевой температуры и автоматической модуляции РЧ энергии для контроля нагревания ткани. Термодатчик помещается в активный электрод для обеспечения контроля температуры. Необходимая температура (85С) установлена заранее и мощность модулируется автоматически для достижения, но не превышения указанной температуры. Воздействие РЧ энергии выражается в образовании циркулярного термического повреждения. Сокращение коллагеновых волокон начинается при 65 С, приводя к уменьшению объема ткани. Со временем повреждение заживает, фибробласты накапливают коллаген, что приводит к повышению тонуса сфинктера.

Оборудование

Система Стретта состоит из РЧ генератора и одноразовых РЧ катетеров. РЧ генератор вырабатывает смодулированную волновую энергию (465 кГц, 2-5 Вт на каждый канал). Имеются 4 РЧ канала, по одному на каждый игольчатый электрод, система контроля температуры с обратной связью, отсос — ирригатор.

РЧ катетер состоит из мягкого наконечника, баллона-корзины, 4 электродов в оболочках, расположенных радиально по окружности баллона, трубки отсоса-ирригатора. Игольчатый никель-титановый электрод изогнутой формы, каждый в трубчатой оболочке, с термодатчиками на кончике и у основания иглы.

Когда катетер установлен, и иглы введены в мышечный слой нижнего пищеводного сфинктера или кардии, РЧ энергия идет по каждому электроду для достижения 85 С в мышце, в то время, как ирригатор поддерживает температуру на поверхности слизистой не выше 50 С.

В итоге термическое поражение локализуется в мышце, при интактной слизистой.

Отбор пациентов

Метод Стретта идеально подходит для пациентов с ГЭРБ, подтвержденной наличием патологической кислотности пищевода при рН-мониторировании, выраженной отрыжкой и эзофагитом. Также он показан пациентам с показаниями к антирефлюксной хирургии при наличии у них противопоказаний к наркозу и высоком риске хирургических осложнений.

У пациентов с неудачной фундопликацией, или иной операцией метод также может быть применен, но это решение требует индивидуального подхода.

У кандидатов на метод Стретта антисекреторное лечение не устраняет симптомов, либо имеется непереносимость антисекреторных препаратов, либо они не желают пожизненно принимать такие препараты (особенно в высоких дозах). У всех пациентов должна быть сохранена перистальтическая функция пищевода и расслабление НПС при глотании.

Противопоказания к процедуре Стретта включают: грыжа ПОД 2 см и более, эзофагит 3 – 4 ст (Сэвери-Миллер), синдром Барретта,. Замедленное опорожнение желудка противопоказанием не является.

Показания:

  • Наличие частых изжог, отрыжки
  • Адекватная перистальтика пищевода
  • При рН мониторировании подтвержден рефлюкс кислоты
  • Наличие неэрозивного рефлюксного процесса ( эзофагит 1-2 ст по Сэвери-Миллер, или высшие степени после лечения)
  • Неэффективность лечения ИПП

Противопоказания:

  • Грыжа ПОД 2 см и более
  • Значительная дисфагия
  • Эзофагит 3 – 4 ст (Савари-Миллер)
  • Неадекватная перистальтика пищевода и неполное расслабление НПС
  • Синдром Барретта
  • Системные заболевания и васкулиты

Основываясь на этих критериях отбора, до 40% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, могут быть кандидатами на метод Стретта. Важным достоинством метода является то, что он не ограничивает возможность оперативного лечения в будущем.

Техника

Процедура проводится в эндоскопическом отделении, или в амбулаторном хирургическом центре под седацией. Проводится ФГДС, отмечая точное расстояние от резцов до зубчатой линии. В ДПК устанавливается тонкий проводник, эндоскоп извлекается.

Стретта катетер проводится по проводнику в желудок, а затем выводится до 1 см выше зубчатой линии, используя маркировку на нем. Можно проконтролировать положение катетера эндоскопически, но это не обязательно. Подключаются системы отсасывания и ирригации, баллон раздувается и игольчатые электроды открываются.

В момент попадания электродов в мышцу на экране генератора отмечается уменьшение сопротивления. РЧ энергия действует 60 секунд. Затем иглы убираются и баллон сдувается. Катетер поворачивается на 45° и создается второй блок участков нагрева, образуя 1-е кольцо из 8 участков.

Еще 3 кольца создаются тем же способом: 0,5см над зубчатой линией, по зубчатой линии и 0,5 см ниже зубчатой линии. 2 дополнительных кольца создаются в кардиальной части желудка, раздувая баллон до соответствующего размера. В результате образуются 4 кольца в области НПС, и 2 кольца в кардиальной части желудка.

Сразу после процедуры можно увидеть в области кардии вызванное нагреванием сокращение коллагеновых волокон.

Безопасность

Уровень осложнений в первые 6 мес был 2,2%. Однако, как и при внедрении любой новой методики, безопасность и переносимость со временем улучшались, по мере накопления опыта врачей, совершенствования оборудования, отбора пациентов и развития методик ведения пациентов после применения метода.

В течение 3-х последующих 6-мес периодов частота осложнений уменьшалась соответственно до 0,6%, 0,1% и 0,0%. Тяжесть осложнений также уменьшалась. При 15 значимых осложнениях в первые 6 мес, во вторые полгода возникло 10, из них 4 перфорации, 2 кровотечения, 2 ожога слизистой, 1 летальная аспирация через неделю после процедуры и 1 эффузия.

Нет данных о развитии стриктур, ахалазии, дисфагии или поперхивания. В целом, уровень осложнений составил 0,25%, меньше, чем при антирефлюксной хирургии.

Механизм действия

При методе Стретта отмечены 2 механизма действия: механическое сужение пищеводно-желудочного перехода и нейрогенную модуляцию преходящих расслаблений НПС (ПРНПС).

В одном из исследований демонстрировалось увеличение давления НПС и уменьшение ПРНПС в течение 6 мес после лечения. Эти изменения должны способствовать снижению заброса кислоты в пищевод.

Пациенты с положительной динамикой симптомов рефлюкса имеют и улучшение показателей 24-часовой рН- метрии.

Эффективность Стретта

Эффективность метода оценивалась в нескольких проспективных клинических исследованиях, как в США, так и международных.

Корли с колл. Случайно распределяли пациентов с ГЭРБ на метод Стретта (35) ил на мнимую процедуру (29).

Основными показателями были изжога, качество жизни, связанное с ГЭРБ (КЖС-ГЭРБ – специальный индекс, от 1 до 50, 10 и менее считается нормой), и общее качество жизни.

Вторичными показателями были использование медикаментов, рН пищевода, наличие и степень эзофагита и давление НПС. Через 6 мес заинтересованные пациенты из группы мнимой процедуры подверглись активному лечению.

В течение 6 мес активное лечение значительно и непосредственно улучшило симптомы изжоги, КЖС-ГЭРБ и общее качество жизни. В данной группе 61% отметил улучшение качества жизни против 30%, отсутствие ежедневной изжоги отметили 61% против 33%. Этот эффект сохранялся 12 мес после лечения.

Через 6 мес не было значимых различий между группами в ежедневном использовании ИПП, иных лекарств или рН пищевода. Анализ подгрупп, однако, показал, что в группе Стретта рН в среднем снизилась на 3,5%, а в контрольной группе – на 1,7%. Более значительное улучшение отмечено через год. Данное исследование позволило исключить эффект плацебо.

Вольфсен и Ричардс оценивали симптомы ГЭРБ, удовлетворенность пациентов и применение ИПП у 558 пациентов, пролеченных по методу Стретта в 33 больницах США.

Процент пациентов, с исчезновением симптомов после Стретта был 90% при 50% медикаментозного контроля. Удовлетворение результатом при приеме ИПП наступило у 23,2% при 86,5% в группе Стретта.

При наблюдении пациентов в течение года, выявился стойкий эффект, и, более того, многие пациенты не нуждались в приеме ИПП после Стретта.

В течение года Триадафилопулос с колл. наблюдая 118 пациентов отметили значительное уменьшение частоты изжоги, средний индекс ГЭРБ уменьшился с 27 до 9. Также отмечались значительные улучшения качества жизни. В начале наблюдения 90% пациентов принимали ИПП 2 раза в день, через год – только 30%.

Таблица 1 индексы контроля ГЭРБ

ИсследованиеПериод наблюдения (мес)Индекс ГЭРБ в началеИндекс ГЭРБ после СтреттаР
Триадафилопулос476267

Руководство по клинической эндоскопии — Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей

Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей - руководство по клинической эндоскопии

Подробности Категория: Архивы

Бронхоплевральные свищи могут возникать спонтанно в результате гнойно-некротического расплавления легочной ткани, стенки бронха и висцеральной плевры, разрыва стенки капсулы внутрилегочной кисты или эмфизематозной буллы, баротравмы с повреждением легкого. Реже они являются артифициальными, и причиной их обычно бывает оперативное вмешательство на легком.

Временная окклюзия бронхов

Спонтанные бронхоплевральные свищи наблюдаются главным образом у больных с деструктивными пневмониями при прорыве в плевральную полость сообщающихся с бронхом абсцессов легкого.

Роль бронхоскопии при этом осложнении до недавнего времени сводилась к определению долевой или сегментарной локализации свищей на основании признаков дренажного бронхита либо путем введения окрашенной жидкости в плевральную полость и к попыткам произвести санацию бронхов местнодействующими антибактериальными препаратами.

Возможности бронхоскопического лечения периферических бронхоплевральных свищей расширила методика окклюзии бронхов, модифицированная В.И. Гераськиным (1974). Ее цель — добиться расправления легкого путем временного ателектазирования его отделов, где имеются бронхоплевральные свищи.

Их герметизация позволяет создать разрежение в плевральной полости, расправить непораженные участки легкого и создать условия для развития спаек, фиксирующих легкое к париетальной плевре.

Эндобронхиальной пломбировке предшествует поисковая окклюзия бронхов пораженного легкого с целью определения бронха, сообщающегося с периферическими бронхоплевральными свищами. Введение пломбы в нужный бронх сопровождается прекращением поступления воздуха по дренажу из плевральной полости.

Для лечебной окклюзии бронхов применяю! эмульсию из галька и йодолипола или пробки из губчатого вещества — поролона или коллагена (рис. 3.82). Преимущества последнего заключаются в его способности рассасываться в бронхах в течение 10 14 дней, что позволяет обойтись без повторной бронхоскопии [Руденко Т.Г. и др.. 1979]. Методика временной окклюзии бронхов наиболее эффективна в детском возрасте при остром пиопневмотораксе после стафилококковой деструкции легких. Опыт ее применения у взрослых невелик [Кабанов

А.Н. и др., 1979; Лукомский Г.И. и др.. 1982]. однако позволяет расценить ее как весьма перспективную. Показания к окклюзии бронхов через бронхоскоп возникают при спонтанном пневмотораксе, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани.

И хотя расправление легкого у взрослых наступает значительно реже, чем у детей, временная окклюзия бронхов оказывается чрезвычайно полезной при необходимости срочно ликвидировать гипоксию, вызванную сбросом воздуха через широкий бронхоплевральный свищ, уменьшить затекание гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево, санировать эмпиематозную полость.

Прижигание и заклеивание артифициальных бронхоплевральных свищей

Артифициальные бронхоплевральные свищи развиваются в культе бронха преимущественно после пульмонэктомии, реже после долевой резекции легкого. Периферические свищи могут образоваться после атипичных резекций легкого при несостоятельности механического шва легочной ткани.

Большая часть послеоперационных бронхоплевральных свищей подлежит оперативному лечению. Однако небольшие свищи культи бронха или легочной ткани могут закрыться самостоятельно либо под действием местного лечения.

Его осуществляют через бронхоскоп в виде повторных прижиганий свища раздражающими растворами — нитратом серебра, пиоцидом. Как показывает наш опыт, весьма эффективна электрокаутеризация, которую можно проводить не только через жесткий бронхоскоп, но и через бронхофиброскоп под местной анестезией.

С этой целью применяют точечные гибкие электроды, которые проводят через биопсионный канал эндоскопа (рис. 3.83). Цель таких прижиганий  разрушить эпителиальную выстилку свищевою хода, добиться развития реактивного воспаления его стенки и развития грануляций, облитерирующих свищ.

Прижигания проводят с интервалом в 7—10 дней и в зависимости от размеров свищевого отверстии и реактивности организма больного повторяют до 8—10 раз. 3.82. Бронхоскопия. Окклюзия бронха: видна пломба из поролона в устье нижнедолевого бронха правого легкого.

Обязательным условием успешного заживления бронхоплеврального свища является эффективная санация остаточной полости в плевре. Считают, что шовные лигатуры и скобки, оставшиеся в культе бронха, мешают заживлению свища, и их рекомендуют удалять с помощью бронхоскопических экстракторов и ножниц, которыми пересекают лигатуры, прорезывающиеся в просвет бронха в виде петли. Перерезав такую петлю, можно удалить лигатуру, потянув за один из ее концов. Опыт показывает, что каутеризация химическими веществами или электрическим током эффективна при свищах, наибольший диаметр которых не превышает 3—4 мм. За периоде 1976 по 1981 г. в клинике наблюдались 37 больных с послеоперационными свищами главных и долевых бронхов. 3.83. Коагуляционная петля и точенный гибкий электрод для эндобронхиальных электрохирургических манипуляций во время бронхофиброскопии фирмы «»Олимпус» (Япония). У 4 из них выявлен рецидив рака в культе с развитием ее несостоятельности. У 8 больных в связи с большим размером свища нельзя было провести бронхоскопическое лечение, и они были оперированы. Каутеризационная терапия проведена у 25 больных, в том числе у 18 с помощью пиоцида и у 7 — бронхофиброскопического электрокаутера. Стойкое заживление свища в сроки от 2 до 5 мес наблюдалось у 11 (44%) больных. В среднем для заживления свища потребовалось от 5 до 7 прижиганий, больше половины которых мы выполнили в амбулаторных условиях. С уменьшившимися, но не зажившими свищами были выписаны из стационара 4 больных, и лечение у них было прекращений по независящим от нас обстоятельствам. У 10 больных бронхоскопическое лечение оказалось неэффективным.

В. Р. Белкин (1966) разработал бронхоскопическую методику адгезивного лечения послеоперационных свищей бронхиальной культи с использованием цианоакрилатного клея и различных пластических материалов (полиакриламид, поливинил-алкоголь, гель, спонгостан, коллаген), которые применяют в качестве заплаты.

Для проведения эндоскопических операций с цианоакрилатным клеем был разработан специальный набор инструментов (подаватель трансплантата, щипцы для трансплантата) с фторопластовым покрытием (рис. 3.84). Уже к 1968 г. М.И. Перельман, Г.И. Лукомский и В.Р. Белкин имели опыт лечения 20 больных с послеоперационными свищами культи бронха, у 7 из которых им удалось заклеить свищ.

Основным показанием к использованию эндобронхиальной адгезивной методики, по мнению авторов, служит поздняя несостоятельность культи бронха при размерах дефекта, не превышающих 0,4 см в диаметре. Заклеиванию должна предшествовать подготовка свища химическими препаратами, вызывающими разрушение эпителия и развития свежих грануляций.

Непременным условием прочного приклеивания заплаты является максимальное высушивание области, на которую наносят клей.

3.84. Инструменты для проведения эндобронхиальных манипуляций с цианакрилатным клеем — подаватель трансплантата и шипцы для трансплантата.

Несколько позже аналогичную методику начал разрабатывать В. И. Титаренко (1968, 1972), который предложил оригинальное приспособление с силиконовым покрытием для заклеивания свищей через бронхоскоп.

В 1972 г. он с успехом применил для эндобронхиальных операций полиуретановый клей, выгодно отличающийся от цианоакрилатных клеев способностью полимеризации во влажных условиях. В. И. Титаренко и соавт.

(1978) поделились опытом использования клеев МК-6 и KЛ-3 у 46 больных с бронхоплевральными свищами, развившимися после пульмонэктомий и нижнедолевой резекции легкого. У большей части из них лечение было начато в течение первого месяца после операции.

Надежное закрытие свища было достигнуто у 12 больных, временный эффект (герметизация культи в течение 6 —20 сут) — у 22, безрезультатным лечение оказалось у 12 больных. Достигнув 26% эффективности лечения, авторы пришли к выводу, что результаты заклеивания послеоперационных свищей не превышают эффекта химической каутеризации.

Однако достоинством адгезивного метода является сокращение сроков лечения и количества повторных бронхоскопий. Заклеивание, так же как и временная окклюзия, может оказаться весьма полезной окклюзии соответствующего долевого бронха по методу, предложенному В.И. Гераськиным и соавт.

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: