Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка — руководство по клинической эндоскопии

Содержание
  1. Полипы желудка: операция по удалению, эндоскопическое лечение и диагностика полипов желудка
  2. Классификация полипов желудка
  3. Лечение полипов желудка
  4. Профилактика полипов желудка
  5. Как получить услугу в Клинике
  6. Эндоскопическая подслизистая диссекция при раннем раке
  7. Преимущества эндоскопической подслизистой диссекции
  8. Показания к эндоскопической подслизистой диссекции
  9. Подготовка к операции
  10. Как проводится ЭПД?
  11. Восстановительный период
  12. Возможные осложнения
  13. Эндоскопическое лечение рака желудка: эндоскопия в лечении злокачественной опухоли желудка
  14. Где развивается рак желудка?
  15. Что же такое ранний рак желудка?
  16. Обязательные обследования при раннем раке
  17. В каких случаях показано эндоскопическое лечение
  18. Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства
  19. Цены на диагностику рака желудка
  20. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
  21. Как производится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое
  22. Где проводится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при раке толстого кишечника
  23. Нмиц онкологии им. н.н. блохина — структура
  24. Комфорт для пациента
  25. Принципы обработки оборудования
  26. Перечень методик, проводимых в отделении

Полипы желудка: операция по удалению, эндоскопическое лечение и диагностика полипов желудка

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии

Полип желудка — это ненормальное разрастание ткани, исходящей из слизистой оболочки  желудка. Они встречаются довольно-таки редко и обычно не вызывают клинических  симптомов. Полипы желудка диагностируются, когда доктор проводит исследование по какой-либо другой причине.

Дальнейшее отношение к выявленному во время видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВГДС) полипу зависит от его гистологической верификации, этиологии (причины возникновения), естественной истории (развитие в динамике). После оценки полученных данных решается вопрос о необходимости лечения  в данном клиническом случае или о проведении динамического наблюдения.

Классификация полипов желудка

Наиболее рациональным является классифицирование полипов по клиническим, морфологическим и гистологическим признакам. Чаще всего полипы имеют бессимптомное течение.

Однако, осложненный вариант может проявляться кровотечением (признаки анемии, кровь в стуле), непроходимостью (тошнота, рвота), гастритоподобным течением (боли в верхних отделах живота) и малигнизацией (снижение массы тела и др. симптомы онкологического заболевания).

По морфологическим критериям полипы разделяют на солитарные (одиночные) и множественные, мелкие  и крупные, мягкие и плотные.

Учитывая, что видеогастроскопия является «золотым» стандартом в диагностике данной патологии, во всем мире признанной является Парижская классификация эпителиальных новообразований, согласно которой выделяют  выступающие (0-Ip – на узкой ножке, 0-Isp – на зауженном основании,  0-Is – сидячие)  и  поверхностные (0-IIa – приподнятые, 0-IIb – поверхностные плоские, 0-IIc – слегка углубленные, смешанные варианты).

Ключевым моментом при выполнении эндоскопического исследования является не только правильная интерпретация найденного образования, но и возможность забора материала с последующим гистологическим подтверждением, что главным образом влияет на  дальнейшую тактику лечения. В связи с этим представлены четыре группы полипов с их подробными характеристиками.

Полипы фундальных желез

Наиболее частый тип полипов, выявляемых при ЭГДС. По данным крупных современных исследований, фундальные полипы желудка диагностируются приблизительно в 6% пациентов, которым проводится ЭГДС. Это, в свою очередь, cоставляет около 74% всех полипов желудка, подтвержденных гистологической оценкой. Эндоскопически фундальные полипы желудка обычно множественные, небольшие (менее 10 мм), с гладкой поверхностью, блестящие и макроскопически «сидячие» (0-Is по Парижской классификации 2002-2005 гг.) При хромоскопии и узкоспектральной эндоскопии (NBI) поверхность представлена рисунком по типу «пчелиных сот» с густой сосудистой архитектоникой. Изначально фундальные полипы связывали с гамартомами (образованиями, представляющими тканевую аномалию развития), однако, в большом числе исследований подтверждено, что механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты ингибиторами протонной помпы (ИПП), могут также участвовать в патогенезе развития фундальных полипов желудка.

Гистологически фундальные полипы представлены дилятированными (расширенными) кислотопродуцирующими железами, покрытыми плоскими париетальными и слизистыми клетками без признаков дисплазии. Выявление характерных полипов желудка у пациентов, принимающих ИПП, с большой долей вероятности диагностируют как полипы фундальных желез.

При первичном осмотре один или более представленных полипов после взятия биопсии подвергают морфологической оценке для подтверждения диагноза.

Большие полипы (более 10 мм), эрозированные, расположенные нетипично, например, в антральном отделе желудка, должны быть подвергнуты более агрессивной тактике ведения – эндоскопической полипэктомии.

Гиперпластические полипы

Это воспалительная пролиферация фовеолярных клеток желудка (муцин — продуцирующих эпителиальных клеток). Гиперпластические полипы желудка связывают с атрофией слизистой, вызванной инфицированием H.pylori или аутоиммунными гастритами. Однако, в последнее время встречается все больше случаев выявления таких полипов на фоне нормальной или реактивной слизистой, не связанной с сопутствующей инфекцией. Гиперпластические полипы в равной степени встречаются у мужчин и женщин на 6 -7 декадах жизни. Наиболее частая локализация – это антральный отдел желудка.

Эндоскопически они обычно гладкие, куполообразные (0-Is, 0-Isp тип), размерами от 5 до 15 мм в диаметре, хотя могут быть намного больше. Большие полипы становятся дольчатыми, расположенными на ножке (0-Ip тип), поверхность эпителия полипа нередко эрозирована, что может являться причиной хронической кровопотери и железодефицитной анемии.

Редко поступают пациенты с признаками высокой непроходимости, вследствие обтурации или пролабирования полипа через привратник. Гиперпластические полипы возникают как гиперпролиферативный ответ на повреждение слизистой (эрозии, язвы). Длительное химическое воздействие соляной кислоты и наличие инфекции H.

pylori могут быть первоначальной ступенью в их развитии. 

Гистологическая характеристика включает удлиненные, искаженные, разветвленные, дилятированные фовеолярные железы с богато васкуляризованной стромой на фоне хронического воспаления. Показано, что в 1 — 20 % полипов могут скрываться фокусы диспластических изменений. В целом, распространенность очага карциномы составляет менее 2 % и, как правило, в полипах размерами более 20 мм. В связи с потенциальным риском развития рака желудка, все гиперпластические полипы более 10 мм в диаметре следует полностью удалять. Резекция полиповидных образований всегда должна быть дополнена взятием образцов интактной слизистой, которые содержат информацию о распространенности и тяжести воспалительных и атрофических изменений в окружающей слизистой оболочке (по морфологической классификации OLGA). В результате — определяется стратификация риска развития рака желудка.

По современным представлениям, необходимо выполнить эрадикацию H.pylori с последующей оценкой между 3 и 6 месяцами после терапии для подтверждения успешного лечения. Во многих случаях оставленные маленькие гиперпластические полипы могут регрессировать или исчезнуть вовсе.

Пациенты с III и IV стадиями по классификации OLGA (умеренная диффузная или тяжелая атрофия слизистой, наряду с распространенной кишечной метаплазией) должны проходить последующее эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год, так как риски развития рака желудка в данном случае повышаются более чем в 6 раз.

Аденома желудка

Наиболее частый желудочный неопластический полип – это эпителиальное диспластическое разрастание ткани, часто называемое аденомой, по современной номенклатуре ВОЗ-интраэпителиальная неоплазия. В западном, индустриально развитом мире, H.pylori – связанные аденомы желудка становятся редки, насчитывая менее 1%, хотя встречаемость рака желудка и аденом в регионах Восточной Азии остается высокой, около четверти всех полипов. Как и гиперпластические полипы, аденомы желудка встречаются с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, на 6-7 декадах жизни. Эндоскопически они представлены солитарным одиночным образованием дольчатой формы с бархатистой поверхностью. Хотя они могут быть найдены в любом отделе, наиболее часто локализуются в антральном отделе желудка.

Аденомы желудка состоят из диспластических эпителиальных клеток, которые часто появляются на фоне атрофии и интестинальной метаплазии слизистой, естественным образом связанными с инфекцией H.pylori. Аденомы могут быть рассмотрены как часть последовательной цепочки от дисплазии к раку желудка.

Имеется прямо пропорциональная связь — чем больше аденоматозный полип, тем выше вероятность наличия в нем фокуса аденокарциномы.

Учитывая тот факт, что аденома, возникающая на фоне хронического атрофического гастрита, является предшественником аденокарциномы, должно быть рекомендовано полное удаление (резекция) всех аденоматозных полипов с оценкой тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой желудка.

Важно то, что аденома – это неопластическое образование, и поэтому всех пациентов с выявленными аденомами необходимо внести под эндоскопическое наблюдение, несмотря на стадию атрофии слизистой. Эрадикационная терапия H.pylori с последующим подтверждением эффективности лечения также должна быть оценена в ходе гистологического исследования.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО)

Карциноиды – нейроэндокринные опухоли, исходящие из энтерохромаффинноподобных (ЭХ) клеток. НЭО составляют менее 2% полиповидных образований, желудка и подразделяются на три основных типа.

  • НЭО I типа составляют 70-80% всех нейроэндокринных опухолей. Они ассоциированы с гипергастринемией вследствие аутоиммунного атрофического гастрита, более того, они встречаются у пожилых пациентов, чаще женщин с атрофическим гастритом на фоне пернициозной анемии. Эти образования обнаруживаются случайно, они маленькие (менее 10 мм), множественные, морфологически состоящие из эндокринных клеток с низким пролиферативным индексом (не склонны к озлокачествлению).
  • НЭО II типа связаны с гипергастринемией вследствие гастрин-секретирующей опухоли. Она является одной из составляющих таких синдромов как МЭН-1 и Золлингера-Эллисона. Этот тип опухоли достаточно редок, составляет лишь 5 – 8 % всех НЭО. В этом случае опухоль менее 1 см, без характерных инфильтративных изменений, окружающая слизистая оболочка либо нормальная, либо умеренно воспалена, но без атрофических явлений. НЭО желудка I и II типов могут быть удалены эндоскопически, с последующим подавлением секреции гастрина медикаментозно.
  • НЭО III типа встречаются спорадично. Составляют около 20% всех НЭО и обычно обнаруживаются при появлении клинической симптоматики (боль в эпигастрии) или при эрозировании слизистой (проявляется кровотечением), или при обнаружении метастазов (наличие карциноидного синдрома – гиперемия кожи, диарея, бронхоспазм, патология клапанной системы сердца). Данный тип опухоли имеет склонность к достижению размеров более 1,5 см, с полиморфными изменениями слизистой (эрозирование, зоны некроза, инфильтрации слизистой). Пролиферативный индекс (KI-67, индекс митотической активности) составляет более 20%, что говорит о злокачественном течении заболевания, требующего хирургической тактики лечения.

Лечение полипов желудка

Как говорилось ранее, все аденоматозные и крупные полипы более 10 мм должны быть подвергнуты удалению. Каким же образом выполняется эндоскопическая полипэктомия или резекция слизистой?

После четкого определения  границ образования, под его основание в подслизистый слой выполняется инъекция  физиологического раствора, окрашенного красителем  «индигокарминовый синий»  с целью предотвращения перфорации и четкой визуализации сосудистых структур.

Затем эндоскопическая петля позиционируется на неизмененной слизистой  вокруг образования и постепенно затягивается. Далее выполняется электрокоагуляция с использованием электрохирургического ножа/блока.

Пострезекционный дефект с белым струпом без «плюс ткани» говорит о радикальности и  надежности  оперативного вмешательства, тем самым  исключая возможные осложнения.  Этапы операции представлены на рисунках (в нашей Клинике используется нож — ERBE VIO 300D). 

Крупные экзофитные (выступающие) полипы на широком основании или плоские  образования, которые невозможно  удалить эндопетлей, подвергаются технически более сложному варианту эндоскопического удаления – диссекции в подслизистом слое.

Данный вид операции направлен на радикальное удаление образования единым блоком: после создания «гидростатической подушки» выполняется циркулярный разрез вокруг образования специальными инструментами, после чего рассекаются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя с полной ликвидацией патологического очага.

Послеоперационное наблюдение

Первые сутки после полипэктомии рекомендуется щадящий режим активности и питания. Как упоминалось ранее, на месте полипа остается пострезекционный дефект слизистой оболочки, в связи с чем назначается противоязвенная диета — стол №1 по Певзнеру.

Суть его заключается в ограничении продуктов, стимулирующих секрецию в  желудке, длительно задерживающихся и трудно перевариваемых блюд (острая, жирная, жареная пища).  Такая диета и ограничение физических  нагрузок соблюдаются в течение месяца.

 Также необходимо помнить об отказе от приема антикоагулянтов в течение 3 дней как перед, так и после операции, в целях предотвращения ранних и отсроченных кровотечений.

По современным представлениям, наиболее рациональным является наблюдение за пациентами после проведенной полипэктомии через 1 год.

При этом оценивается состояние слизистой оболочки на предмет появления новых образований или рецидива на месте ранее выполненной операции.

Если же после резекции образований гистологический ответ подтверждает наличие дисплазии высокой степени или же раннего рака, то контрольная гастроскопия должна проводиться в интервале: 1,5 мес.- 3 мес.- 6 мес. – 1 год  и в последующем каждый год.

Профилактика полипов желудка

Целью профилактики является выявление образований желудка на ранних этапах развития.

Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования лицам старше 45 лет в качестве скрининга даже при отсутствии клинической симптоматики, так как заболевание проявляет себя лишь на поздней стадии, когда уже требуется хирургическое лечение.

Следуя принципам онкологической настороженности, пациентам с отягощенным наследственным анамнезом, то есть при наличии онкологических заболеваний со стороны ЖКТ у ближайших  родственников, требуется незамедлительный профилактический осмотр желудка и толстой кишки.

Как получить услугу в Клинике

В нашей Клинике проводятся все виды эндоскопических исследований на высококачественном оборудовании как под местной анестезией, так и под наркозом. Все выявленные патологические образования подвергаются гистологической верификации.

Также проводится забор материала на наличие  инфекции H.pylori и для определения стадии и степени выраженности воспалительных и  атрофических изменений слизистой оболочки желудка (класс.

OLGA), что свидетельствует, как говорилось ранее, о риске развития онкологического процесса.

Что касается оперативного эндоскопического лечения, то в клинике возможно его выполнение в амбулаторных и стационарных условиях. Решение принимает лечащий врач, опираясь на размеры патологических очагов, их количество, результаты гистологии и сопутствующую патологию.

Эндоскопическая подслизистая диссекция при раннем раке

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) — малоинвазивное хирургическое вмешательство, позволяющее удалять рак на самых ранних стадиях и доброкачественные патологические образования в органах желудочно-кишечного тракта: пищеводе, желудке, двенадцатиперстной, толстой кишке.

Во время ЭПД не делают разрезов на коже, ее выполняют в ходе ФГДС или колоноскопии. Врач удаляет опухоль, которая находится в слизистой оболочке, и захватывает более глубокий слой — подслизистую основу.

ЭПД — малоинвазивная, но в то же время очень сложная в техническом исполнении операция. Ее умеют выполнять далеко не все врачи-эндоскописты. Здесь нужны специальные навыки, опыт. В клинике Медицина 24/7 работают ведущие доктора, которые успешно выполняют хирургические вмешательства любой степени сложности.

Преимущества эндоскопической подслизистой диссекции

Цель хирурга во время любой операции — не только устранить патологические изменения, но и нанести организму как можно меньшую травму, минимизировать риски, максимально сократить восстановительный период. Поэтому в последние годы активно развиваются малоинвазивные методики.

Одной из них стала эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка и других органов ЖКТ. Врачи быстро оценили ее преимущества и стали активно применять для удаления злокачественных опухолей на самых ранних стадиях, локализующихся в слизистой оболочке, предраковых состояний.

В ряде случаев эндоскопическая резекция слизистой стала применяться как альтернатива более травматичным операциям, во время которых удаляют часть органа.

Основным ограничением к применению эндоскопической резекции слизистой является размер новообразований. После удаления опухолей диаметром более 2 см часть их ткани может остаться, и в будущем это приведет к рецидиву.

Чтобы решить эту проблему, в 90-х годах прошлого столетия был разработан метод эндоскопической подслизистой диссекции.

Он позволяет удалять более крупные злокачественные опухоли на ранних стадиях единым блоком с окружающими тканями.

Таким образом, ЭПД обладает двумя важными преимуществами по сравнению с эндоскопической резекцией слизистой оболочки:

  • С помощью нее можно радикально удалять более крупные злокачественные опухоли.
  • Более высокая точность патоморфологической верификации края резекции. Этот показатель очень важен. Позитивный край резекции говорит о том, что рядом с линией разреза обнаружены раковые клетки, и опухолевая ткань могла быть удалена не полностью. Негативный край резекции свидетельствует о том, что рак, скорее всего, был удален полностью.

Показания к эндоскопической подслизистой диссекции

Как уже было отмечено выше, ЭПД в ряде случаев намного эффективнее эндоскопической резекции слизистой оболочки. В то же время, она, при правильном определении показаний, способна стать полноценной альтернативой хирургической резекции.

Эндоскопическую подслизистую диссекцию применяют при следующих патологиях:

  • Злокачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на самых ранних стадиях, которые не распространились за пределы подслизистого слоя, не вторглись в окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы, являются высоко или умеренно дифференцированными.
  • Злокачественные опухоли на ранних стадиях и полипы толстой кишки.
  • Предраковые состояния, например, пищевод Барретта.

Кроме того, эндоскопическая подслизистая диссекция помогает уточнить стадию рака, правильно составить дальнейшую программу лечения, определиться, требуется ли пациенту более агрессивное хирургическое вмешательство.

За последние годы показания к ЭПД при онкологических заболеваниях существенно расширились, и врачи-зндоскописты стали проводить все более агрессивные вмешательства при более крупных новообразованиях. Так, описаны случаи успешного применения эндоскопической подслизистой диссекции при опухолях желудка диаметром от 5 до 10 см, многоочаговых поражениях пищевода, когда удаляли ткани протяженностью 18 см. Ведь в конечном итоге важен не диаметр опухоли, а глубина ее проникновения в стенку органа. Если биопсия показала, что инвазии (распространения раковых клеток) в подслизистую основу нет, или она ограниченная, и при этом отсутствуют другие факторы риска, то ЭПД зачастую является предпочтительным методом радикального лечения. Если же опухоль проникает глубоко в подслизистую основу, то требуется хирургическая резекция пораженного органа. В противном случае высок риск рецидива.

Подготовка к операции

Подготовка зависит от того, на каком органе будет проводиться операция.

К вмешательствам на толстой и прямой кишке нужно готовиться так же, как к колоноскопии. В течение 1–3 дней нужно соблюдать диету, запрещается твердая пища, разрешается пить только прозрачные напитки.

Вечером накануне и с утра в день операции кишечник готовят с помощью слабительных, проводят очистительную клизму.

В современных клиниках ЭПД проводят под легким наркозом — седацией, поэтому за 10–12 часов до вмешательства нельзя ничего есть и пить.

Если нужно удалить патологическое образование в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, то особой подготовки не требуется. Единственное условие — такие операции необходимо выполнять натощак.

До операции врач принимает пациента, изучает результаты обследования, рассказывает о том, с какой целью назначено вмешательство, как оно будет проходить, каковы возможные риски. Пациент должен сообщить о своих сопутствующих заболеваниях, лекарственных препаратах, которые он регулярно принимает, аллергических реакциях на лекарства.

Если пациент принимает препараты для предотвращения образования тромбов (аспирин и другие НПВС, антикоагулянты), то во время операции повышается риск кровотечения. Поэтому врач может на время отменить терапию.

Необходимо пройти стандартное предоперационное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертываемости крови, группы AB0, резус-фактора, тесты на инфекции (вирусные гепатиты B и C, сифилис, ВИЧ), ЭКГ, флюорографию (если нет свежей за последний год), получить консультацию у терапевта.

Как проводится ЭПД?

Эндоскопическую подслизистую диссекцию проводят в состоянии легкого наркоза — седации. Благодаря этому пациент не чувствует боли и дискомфорта.

При ЭПД опухолей толстой и прямой кишки пациента укладывают на левый бок с согнутыми ногами и коленями, приведенными к груди. В кишку через задний проход вводят колоноскоп — инструмент в виде тонкой гибкой трубки с видеокамерой на конце.

Если нужно удалить опухоль в верхних отделах пищеварительного тракта, то пациента просто укладывают на левый бок. В рот помещают загубник — пластиковое устройство, которое не дает сжать зубы и предотвращает повреждение инструмента. Через рот вводят гибкий фиброэндоскоп.

Хирургическое вмешательство состоит из нескольких этапов:

  1. Врач достигает концом эндоскопа места, в котором находится опухоль, осматривает его.
  2. По границе патологически измененной области наносят метки с помощью коагулятора. Это нужно для того, чтобы обеспечить точность последующих манипуляций и снизить риск кровотечения (коагулятор прижигает кровеносные сосуды).
  3. В подслизистый слой с помощью иглы вводят раствор натриевой соли гиалуроновой кислоты. За счет этого опухоль отделяется от тканей, расположенных под ней, приподнимается, и ее становится проще удалить.
  4. Опухоль удаляют с помощью электрохирургического ножа. За счет того что на инструмент подается высокочастотный электрический ток, он прижигает ткани и останавливает кровотечение.
  5. Если это необходимо, на оставшийся дефект накладывают швы.
  6. Удаленную опухоль отправляют в патоморфологическую лабораторию для изучения под микроскопом и оценки края резекции.

По результатам биопсии врач принимает решение о необходимости дальнейшего лечения, более радикального хирургического вмешательства.

Обычно эндоскопическая подслизистая диссекция продолжается не более 1,5 часа, но в некоторых случаях затягивается на 3 часа и дольше. Сроки госпитализации в среднем составляют 4–5 дней.

Восстановительный период

После гастроскопии с ЭПД в течение некоторого времени могут беспокоить небольшие боли в грудной клетке, изжога, дискомфорт во время приемов пищи.

После подслизистой диссекции толстой или прямой кишки дефекации могут стать нерегулярными, нарушается их режим — этот симптом сохраняется не дольше одной недели.

В течение 24 часов может выделяться небольшое количество крови из прямой кишки (не больше нескольких капель).

Возможные осложнения

По сравнению с резекцией слизистой оболочки и другими эндоскопическими процедурами, эндоскопическая подслизистая диссекция сопровождается более высокими рисками осложнений. Тем не менее, в целом они невысоки:

  • Перфорация — разрыв стенки органа с образованием сквозного отверстия — встречается в 3–5% случаев. В настоящее время риск этого осложнения снижается, благодаря тому, что врачи накапливают все больше опыта. Если перфорация всё же произошла, то хирургическое лечение требуется редко: в большинстве случаев проблему можно устранить консервативными мерами или с помощью эндоскопических процедур.
  • Сильные кровотечения встречаются редко, в 0,5–2,75% случаев.
  • Стриктура — сужение просвета органа, может возникать из-за рубцов после удаления большого новообразования.

Нужно немедленно обратиться к врачу, если возникли такие симптомы, как повышение температуры более 38 градусов, сильная боль, рвота с кровью, кровотечение из прямой кишки, которое продолжается более 24 часов, выраженная слабость, потеря сознания.

Благодаря современному оборудованию и высокому уровню профессионализма врачей, в клинике Медицина 24/7 успешно проводятся различные эндоскопические операции любой степени сложности, с минимальными рисками.

Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Эндоскопическое лечение рака желудка: эндоскопия в лечении злокачественной опухоли желудка

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии

Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных раком желудка в России становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины.

Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех.

Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.

В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак».

Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения.

Ранний рак — поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.

При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.

Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку рак желудка в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.

Где развивается рак желудка?

Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.

Что же такое ранний рак желудка?

Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.

Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.

Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка.

В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак.

Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.

Обязательные обследования при раннем раке

Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию.

С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему.

И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, принимая пищу малыми порциями.

Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина.

Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны.

Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.

При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства.

Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага.

Выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.

Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию.

А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление.

Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.

В каких случаях показано эндоскопическое лечение

Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой.

Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.

Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка.

Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли.

Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.

Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.

Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.

Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства

Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.

Коллективом врачей «Евроонко» под руководством руководителя отделения эндоскопии, д.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:

  • Более 1500 эндоскопических операций на желчных протоках; 
  • Более 250 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
  • Более 150 стентирований при опухолях желудка;
  • Более 170 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
  • Более 150 стентирований при опухолях толстой кишки;
  • Более 75 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.

Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.

Цены на диагностику рака желудка

  • Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая — 12 900 руб.
  • Биопсия желудка с помощью эндоскопии (без стоимости гистологического исследования) — 4 500 руб.
  • Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (удаление полипов пищевода или желудка до 3 штук) — 21 700 руб.
  • Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка (резекция слизистой оболочки с подслизистой диссекцией) — 120 200 руб.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии
Цены на услуги Получить консультацию

Эндоскопические операции производятся при опухолях толстого кишечника. При уплощенных или плоских участках неоплазии применяется метод диссекции — рассечения тканей тупым путем.

В подслизистом слое толстой кишки создается инфильтрат, за счет которого происходит выпячивание слизистой оболочки. Затем производится удаление опухоли. В отличие от резекции, при эндоскопической диссекции используется несколько специальных ножей, а не одна петля для срезания.

После того как участок опухоли оказывается приподнятым над подслизистым слоем, одномоментно удаляется весь конгломерат.

Эндоскопическая операция по диссекции опухоли в подслизистом слое толстого кишечника проводится при уплощенных и плоских формах неоплазии эпителия. Удаляются пораженный участок слизистой оболочки и часть подслизистого слоя, что соответствует правилам хирургической абластики — иссечения опухоли в пределах здоровой ткани.

Узнать цены на платные услуги

Услуга Цена
Прием-консультация первичный 2 100 руб.
Прием-консультация повторный 1 400 руб.
Эндосонография 10 900 руб.
Эндоскопическая резекция слизистой 14 600 руб.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое 55 000 руб.
Эндоскопическое лигирование основания полипа 9 100 руб.
Эндоскопическая полипэктомия до 2-х полипов 6 000 руб.
Эндоскопическая полипэктомия более 2-х полипов 7 400 руб.
Удаление полипа анального канала и прямой кишки 6 400 руб.
Эндоскопическая биопсия из толстой кишки за 1 (одну) зону 540 руб.
Эндоскопическое стентирование зоны опухолевого стеноза 82 500 руб.
Гистологическое исследование 1 кат. сложности 1 400 руб.
Гистологическое исследование 2 кат. сложности 2 700 руб.
Гистологическое исследование 3 кат. сложности 4 000 руб.
Гистологическое исследование 4 кат. сложности 5 150 руб.

Как производится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

Под внутривенным наркозом, как при обычной колоноскопии, через прямую кишку вводится эндоскоп до места опухоли. Затем при помощи термокоагулятора производится ограничение патологического участка от здоровой ткани. Прижигание сосудов по границам опухоли предотвращает развитие кровотечения при эндоскопической диссекции.

Затем в подслизистый слой вводится раствор натриевой соли гиалуроновой кислоты, за счет чего поврежденный участок отслаивается и приподнимается. После этого с использованием нескольких ножей отсепаровывается участок опухоли в пределах границ, обозначенный термокоагулятором. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое завершается удалением единого блока опухолевых клеток.

Удаленный участок обязательно направляется на гистологическое исследование.

https://www.youtube.com/watch?v=UEI_bIsrg1gu0026t=511s

Время эндоскопической операции с применением технологии диссекции в подслизистом слое занимает не более полутора часов. Период госпитализации составляет 4–5 дней.

Где проводится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при раке толстого кишечника

Эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое на любом участке толстого кишечника производят в нашем отделе абдоминальной онкологии при НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова. Наши специалисты определят условия проведения малоинвазивной операции и окажут необходимую помощь в полном объеме.

Преимущества нашей клиники

  • Многопрофильность и оснащенность всех отделений.
  • Современное диагностическое оборудование.
  • Приемлемые цены на исследование.
  • Высококвалифицированный медицинский персонал.

Наши специалисты

Смирнов Александр Александрович

В 1997 году поступил на педиатрический факультет Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии, которую закончил в 2004 году.

В том же году поступил в интернатуру по хирургии в СПбМАПО, которую закончил в 2005 году.

Читать больше

Блинов Егор Владимирович

В 2011 году окончил лечебный факультет Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

В 2012 году прошел интернатуру по специальности «Хирургия» на базе онкологического отделения Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Читать больше

Марина Магомедовна Саадулаева

Марина Магомедовна Саадулаева окончила в 2008 г. Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, факультет «Лечебное дело».

В 2010 г. окончила клиническую ординатуру по специальности «Хирургия» в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И. И. Мечникова.

Читать больше

  • Хочу сказать большое материнское спасибо, много теплых и добрых слов врачам, которые меня оперировали…
  • Больные первой онколожкиСтар и млад, велик и малЗа душевность, добротуЛюбят Веру Шестопал…
  • «Ода», посвящённая врачам-онкологам отделения абдоминальной онкологии от пациента Жохова К.О….
  • Низкий поклон за золотые руки и сердца всему коллективу отделения. Ваш позитивный настрой и доброта позволяют поднимать здоровье и настроение…
  • Уважаемые Захаренко Александр Анатольевич, Рыбальченко Виталий Александрович, Беляев Михаил Алексеевич!!! Примите искреннюю признательность…
  • Огромное спасибо зав. отделению Александру Анатольевичу и врачу Тен Олегу Андреевичу. Это умные, терпеливые, чуткие, добрые врачи. Я очень боялась, так даже перед операцией, еще в коридоре, Александр Анатольевич пробежал мимо меня и подержал за руку. Спасибо за его светлую улыбку. Это очень умный хороший организатор, он собрал хороший коллектив…
  • Трудно передать словами тот счастливый момент,когда Александр Анатольевич ответил мне на мою просьбу о помощи.Моей маме провели сложнейшую операцию на печени.В этом отделении работают необыкновенные люди,врачи от Бога.
  • Сердечно благодарю весь медицинский персонал за спасение жизни моего мужа, Костюкова Владимира. Хочу выразить отдельную благодарность хирургам, которые проводили операцию, Александру Анатольевичу, Александру Сергеевичу, Олегу Андреевичу…

Читать все отзывы

Спасибо!

Мы свяжемся с Вами в ближайшее время!

Нмиц онкологии им. н.н. блохина — структура

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии

 Все виды диагностических исследований и лечебных эндоскопических вмешательств при предопухолевых заболеваниях, доброкачественных и злокачественных опухолях верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов, верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, 12-перстная кишка), толстой и прямой кишки.

 Грамотные, высококвалифицированные специалисты, современное эндоскопическое и анестезиологическое оборудование позволяют с наибольшей эффективностью, безопасностью, точностью и отсутствием дискомфорта для пациента выполнить эндоскопическое вмешательство и вовремя предупредить развитие осложнений.

 Все исследования в эндоскопическом отделении проводятся с использованием электронных цифровых видеоэндоскопических систем.

Помимо обычного осмотра они позволяют проводить исследования с предварительной окраской слизистой оболочки, а также в специальных режимах, таких как режим высокой четкости, осмотр в узкоспектральном диапазоне, исследование с различной степенью увеличения объекта по типу эндоскопической микроскопии.

При проведении эндоскопических исследований осуществляется видеофотодокументация, результаты исследований фиксируются на цифровых носителях, что обеспечивает объективизацию данных и возможность последующего контроля и сравнительной оценки в процессе лечения.

 В отделении широко применяются различные методики эндоскопического ультразвукового исследования с помощью специальных ультразвуковых эндоскопов и ультразвуковых зондов для уточняющей диагностики подслизистых опухолей пищевода, желудка, 12-перстной кишки, опухолей поджелудочной железы, легких и средостения, определения точных границ и глубины распространения при злокачественных опухолях.

 Широко используются методики пункционной биопсии под ультразвуковым контролем через стенки пищевода, желудка, прямой кишки, трахеи и бронхов для морфологической верификации характера поражения. Лечебные эндоскопические вмешательства проводятся с помощью самых современных электрохирургических, лазерных и аргоноплазменных установок.

Комфорт для пациента

 Эндоскопические исследования ассоциируются у пациентов с неприятными ощущениями различной степени выраженности.

Дискомфорт, который испытывает при этом больной, приводит к появлению произвольных и непроизвольных рвотных движений, а беспокойное поведение во время эндоскопических манипуляций создает предпосылки для возникновения осложнений.

Современная анестезиология обладает многочисленными методиками обезболивания, которые успешно применяются при проведении эндоскопических вмешательств различного объема. 

Традиционно в эндоскопической практике используют следующие виды анестезии: 1) Местная анестезия. Местная анестезия ротоглотки используется при любом эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеu001fварительного тракта.

Противопоказанием является установленный факт непереносимости местu001fных анестетиков, отказ пациента от проведения анестезии. Способы выполнения: орошение ротоглотки лидокаином в виде 10% спрея. 2) Общая внутривенная анестезия.

Общая анестезия при эндоскопических исследованиях позволяет врачу-эндоскописту детально изучить состояние исследуемого органа, провести при необходимости биопсию (забор материала для дальнейшего исследования) и осуществить лечебные манипуляции различного объема.

Успех всего исследования во многом зависит именно от качества и техники обезболивания. Общая анестезия обладает рядом преимуществ перед местным обезболиванием. Местная анестезия не позволяет избавить пациента от неприятных ощущений при введении эндоскопа — она способна подавить только поверхностную боль.

А ведь основная цель обезболивания при таком обследовании – это обеспечить оптимальные условия для полноценного исследования. Приоритетной задачей в анестезии является обеспечение безопасности пациента, с этой целью при проведении эндоскопического вмешательства анестезиолог использует следующие методы:

  • пульсоксиметрия;
  • электрокардиография;
  • неинвазивное измерение артериального давления;
  • термометрия.

 По окончании общей анестезии происходит спонтанное пробуждение пациента, но может сохраняться сонливость, которая полностью проходит через 1,5-2,0 часа.
Как правило, для внутривенной седации используется пропофол – снотворный препарат короткого действия.

Многолетний мировой опыт применения пропофола для анестезии у взрослых пациентов и детей показал, что данный препарат наделен свойствами, которые выгодно отличают его от других внутривенных анестетиков: отличная управляемость, быстрое наступление наркотического сна, стабильное состояние во время анестезии, быстрое и комфортное пробуждение без остаточного седативного действия, низкая вероятность осложнений после проведения исследования.

Принципы обработки оборудования

 Обработка эндоскопов проводится в режиме дезинфекции высокого уровня с помощью самых современных автоматических моюще-дезинфекционных репроцессоров.

Уровень обработки эндоскопов обеспечивает их стерильность и отвечает самым жестким санитарно-эпидемиологическим требованиям. эпидемиологическим требованиям.

Хранение эндоскопов осуществляется в специальных устройствах автоматизированной сушки гибких эндоскопов.

Перечень методик, проводимых в отделении

Дыхательная система 1. Диагностические методики

  • Фиброскопия верхних дыхательных путей.
  • Ларингоскопия с биопсией по показаниям.
  • Трахеоскопия с биопсией по показаниям.
  • Бронхоскопия с биопсией по показаниям.
  • Эндобронхиальное ультразвуковое исследование с тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсией.
  • Эндобронхиальное ультразвуковое исследование с использованием радиальных мини- зондов для диагностики периферического рака легкого.
  • Эндобронхиальное ультразвуковое исследование радиальным датчиком для определения глубины инвазии и распространенности опухолевого процесса.

2.

Лечебные методики

  • Эндоскопическая лазерная деструкция, аргоноплазменная коагуляция и петлевая электроэксцизия доброкачественных опухолей, предраковых процессов и раннего рака гортани.
  • Петлевая электроэксцизия, лазерная деструкция, лазерная и аргшоноплазменная коагуляция доброкачественных опухолей трахеи и бронхов.
  • Паллиативная петлевая электроэксцизия, аргоноплазменная и диатермокоагуляция злокачественных новообразований трахеи и бронхов для восстановления просвета дыхательных путей.
  • Рассечение, лазерная деструкция, баллонная дилатация рубцовых стенозов трахеи и бронхов.
  • Установка стентов (эндопротезов) в трахее и бронхах для обеспечения проходимости дыхательных путей при стенозирующих опухолях и рубцовых стриктурах трахеи и бронхов.

Органы желудочно-кишечного тракта 1. Диагностические методики

  • эзофагогастродуоденоскопия.
  • ректосигмоколоноскопия.
  • Эндосонография пищевода, желудка и 12-перстной кишки радиальными и конвексными эхоэндоскопами и ультразвуковыми зондами.
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование панкреатобилиарной области.
  • Пункционная биопсия неэпителиальных опухолей пищевода, 12-перстной кишки и толстой кишки под эндоскопическим ультразвуковым контролем(ЭУЗИ).
  • Пункционная биопсия опухолей средостения через стенку пищевода под контролем ЭУЗИ.
  • Пункционная биопсия опухолей поджелудочной железы через стенку желудка под контролем ЭУЗИ.
  • Пункционная биопсия опухолей малого таза через стенку прямой кишки под контролем ЭУЗИ.
  • Рентгеноэндоскопическое исследование протоков поджелудочной железы и желчных протоков.

2. Лечебные методики

  • Эндоскопическое удаление полипов пищевода, желудка, толстой и прямой кишки.
  • Эндоскопическая внутрипросветная хирургия при раннем раке пищевода, желудка, толстой и прямой кишки ( эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая подслизистая диссекция).
  • Эндоскопическая внутрипросветная хирургия при нейроэндокринных опухолях желудка, толстой и прямой кишки.
  • Установка стентов (эндопротезов) в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке, толстой и прямой кишке при злокачественных опухолях для восстановления просвета органа.
  • Эндоскопические вмешательства при рубцовых сужениях анастомозов после операций на пищеводе, желудке, толстой и прямой кишке (баллонная дилатация, электрохирургическое рассечение, установка эндопротезов).
  • Эндоскопическая установка билиарных стентов (эндопротезов).
  • Эндоскопическое дренирование кист поджелудочной железы через стенку желудка.
  • Эндоскопическая установка гастростом.

 Основные направления научно-исследовательской деятельности отделения связаны с разработкой комбинированных эндоскопических методик на основе новейших технологий для повышения эффективности диагностики и лечения предопухолевых заболеваний, доброкачественных и злокачественных опухолей органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

 Отрабатываются методики уточняющей диагностики ранних форм рака на основе таких технологий как режимы высокой четкости, исследование в узкоспектральном диапазоне, режиме автофлюоресценции, оптического увеличения изображения.

 Приоритетным направлением в области лечебной эндоскопии является разработка методик лазерной органосохраняющей хирургии при предопухолевых заболевания, доброкачественных опухолях и ранних формах рака гортани, комбинированных методик реканализации при опухолях трахеи и бронхов, изучение новых подходов к эндоскопической хирургии при нейроэндокринных опухолях желудка и толстой кишки.

 Результаты проведенных в отделении научных исследований представлены более чем в полутора тысячах научных публикаций в отечественных и зарубежных журналах. Сотрудниками отделения опубликовано 9 монографий по различным аспектам диагностической и лечебной эндоскопии в онкологии, выпущено 9 методических рекомендаций. Получено 7 авторских свидетельств на изобретения и оформлено 86 рационализаторских предложений. Сотрудники отделения постоянно выступают с научными докладами на съездах и конференциях в России, странах СНГ и международных форумах, осуществляют педагогическую и консультативную деятельность как на базе отделения, так и рамках выездных учебных циклов и семинаров в различных регионах России и странах СНГ. За время существования отделения в нем прошли подготовку более 900 специалистов. Сотрудниками отделения, аспирантами, стажерами защищено 11 докторских и 67 кандидатских диссертаций.

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: