Ивл при ботулизме — искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Аппарат сочетанной высокочастотной ИВЛ TwinStream

Ивл при ботулизме - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

В условиях современной медицины проведение большинства оперативных вмешательств невозможно без использования искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Эндоларингеальная хирургия предъявляет дополнительные требования к методам вентиляции.

По частоте дыхательных циклов, создаваемых аппаратом ИВЛ, вентиляция легких подразделяется на нормочастотную (с частотой менее 60 в мин) и высокочастотную (с частотой более 60 в мин, или 1 Гц) [1, 2].

К нормочастотной (НЧ) вентиляции относится традиционная объемная ИВЛ, осуществляемая по закрытому (герметичному) дыхательному контуру при помощи интубационной трубки (ИТ) или ларингеальной маски.

Такая вентиляция обеспечивает адекватный газообмен, позволяет осуществлять хороший газовый мониторинг, может проводиться на протяжении длительного периода времени, но в условиях ларингоскопической хирургии обладает рядом недостатков, связанных с нахождением ИТ в зоне оперативного вмешательства:

  • ограничение визуализации операционного поля;
  • ограничение манипуляций хирурга;
  • опасность ожоговой травмы при использовании лазера;
  • необходимость плановой предоперационной трахеотомии в некоторых случаях (например, при выраженном стенозе трахеи);
  • возможность повреждения ИТ с разгерметизацией контура, приводящей к неадекватной вентиляции.

Использование струйной высокочастотной (ВЧ) вентиляции при помощи катетера малого диаметра при открытом дыхательном контуре также обладает рядом недостатков:

  • риск скручивания, перегибов катетера малого диаметра;
  • опасность возгорания, расплавления катетера при использовании лазерной техники;
  • риск баротравмы при значительных стенозах (катетер препятствует выдоху, перекрывая суженный просвет);
  • ограничение визуализации и манипуляций в рабочей зоне;
  • ограничение по времени за счет неадекватного газообмена, приводящего к гиперкапнии, и невозможности проведения дыхательного мониторинга;
  • высокий риск для детей и новорожденных.

Все вышеуказанное, наряду с развитием эндоскопических методик, привело к возникновению в 1989 году идеи вентиляции легких без интубации трахеи. Что потребовало создания новой методики ИВЛ, позволяющей длительно работать при открытом дыхательном контуре и обеспечивающей при этом удовлетворительный газообмен [4].

Особенности новой методики вентиляции

Такая методика была разработана в 1990 году профессором Венской Университетской Клиники Dr. Alexander Aloy. Она получила название сочетанной бичастотной струйной вентиляции (СБЧ ИВЛ; Superimposed High-Frequency Jet Ventilation – SHFJV).

Метод сочетанной БЧ вентиляции подразумевает одновременную вентиляцию легких двумя разночастотными потоками – нормо- и высокочастотным [5].

Изначально применение двух потоков с различной частотой осуществлялось с использованием двух аппаратов ИВЛ, в дальнейшем компанией Carl Reiner GmbH (Австрия) был создан аппарат струйной ИВЛ (Jet Ventilation), позволяющий проводить струйную вентиляцию с нормальной или высокой частотой, а также одновременно их сочетать. На настоящий момент в мире представлен только один такой аппарат – «TwinStream».

Респиратор TwinStream комплектуется специальными струйными ларингоскопами для применения методики СБЧ ИВЛ в эндоларингеальной хирургии, а также трахео- и бронхоскопами и оригинальными катетерами с различным числом просветов для диагностических вмешательств на нижних дыхательных путях и торакальной хирургии (в т.ч. для однолегочной вентиляции). Также существуют специальные коннекторы для присоединения к традиционным ИТ, что вместе с использованием обогревателя и увлажнителя дыхательной смеси, позволяет длительно применять методику сочетанной БЧ струйной вентиляции в отделениях интенсивной терапии у пациентов с тяжелыми нарушениями дыхательной функции. Система кондиционирования дыхательной смеси аппарата TwinStream обладает функцией внутреннего обогрева шлангов, что значительно уменьшает степень микробной колонизации дыхательного контура [3].

Наличие инструментария различных форм и размеров позволяет применять TwinStream практически при всех видах операций на дыхательных путях, включая эндоскопические и микрохирургические.

Кроме того, респиратор TwinStream позволяет проводить непрерывный газовый анализ содержания кислорода и углекислого газа в дыхательной смеси (фракция кислорода на вдохе определяется как в подаваемой газовой смеси – «Jet», так и в дыхательных путях пациента – «AirWay») и мониторинг различных показателей, относящихся как к пациенту, так и к аппарату. Непрерывный мониторинг значительно повышает безопасность оперируемого пациента.

Патофизиологическое обоснование метода сочетанной БЧ вентиляции

В основе метода сочетанной бичастотной струйной ИВЛ лежит принцип вентиляции, предложенный R.D.

Sanders (1947): струя кислорода, подаваемая под давлением 0,1–3,5 бар через струйный порт, создавая вокруг последнего разряжение, вследствие чего происходит подсасывание атмосферного воздуха (эффект Вентури).

Через дополнительный порт, свободно открывающийся в атмосферу, осуществляется подсос атмосферного воздуха и сброс выдыхаемого газа [2, 4]. Таким образом, сочетанная БЧ ИВЛ всегда реализуется при негерметичном (открытом) дыхательном контуре.

Цель любого метода искусственной вентиляции – обеспечение газообмена в легких, адекватного метаболическим потребностям организма [3]. Это достигается двумя факторами: доставкой кислорода и элиминацией углекислого газа.

При методе сочетанной бичастотной вентиляции каждый из разночастотных потоков играет свою важную роль в осуществлении газообмена [4, 6, 7]:

  • ВЧ поток создает положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; PEEP) и отвечает за оксигенацию;
  • НЧ поток создает пиковое давление на вдохе (PIP) и отвечает за элиминацию углекислого газа.

TwinStream позволяет устанавливать следующие параметры вентиляции: частота дыхания 1-100 в минуту для нормочастотного блока, 50-1500 – для высокочастотного; соотношение «вдох : выдох» 1:5 – 3:1.

Показания к применению метода СБЧ ИВЛ

В ларингоскопической хирургии показаниями к использованию метода сочетанной бичастотной струйной вентиляции легких (SHFJV) при помощи аппарата TwinStream являются следующие:

  • карцинома,
  • папилломатоз,
  • полипы ых связок,
  • отек Рейнке,
  • хронический ларингит,
  • лейкоплакия,
  • повреждение возвратного гортанного нерва,
  • узелки ых складок (вокальные),
  • гранулемы,
  • кисты,
  • стеноз гортани,
  • стеноз ой щели,
  • стеноз трахеи,
  • амилоидоз,
  • травма,
  • новообразования,
  • извлечение инородного тела.

Кроме того, данный метод вентиляции может быть использован при диагностических манипуляциях на дыхательных путях (жесткая бронхоскопия), в торакальной хирургии (частичная резекция дыхательных путей, стентирование, реканализация, однолегочная вентиляция) и в интенсивной терапии (чрескожная дилятационная трахеотомия, лечение острого паренхиматозного повреждения легких).

Необходимо отметить, что аппарат TwinStream может быть использован у пациентов всех возрастных групп, включая новорожденных.

Противопоказания к использованию метода СБЧ ИВЛ

Говоря об области применения метода, нельзя не упомянуть про противопоказания. При использовании аппарата TwinStream в сочетании со струйными ларингоскопами их всего три:

  • избыточный вес пациента (более 200 кг);
  • невозможность разгибания в шейном отделе позвоночника;
  • сильное кровотечение в дыхательных путях.

При этом, первые два ограничения обусловлены техническими сложностями применения струйного ларингоскопа (или трехео-, или бронхоскопа). Таким образом, если данный метод вентиляции используется в сочетании с традиционной интубационной трубкой (например, в торакальной хирургии или в интенсивной терапии), то значимым остается только одно противопоказание – выраженное кровотечение.

Выводы

Уникальность метода сочетанной бичастотной струйной ИВЛ и аппарата TwinStream в ларингоскопической хирургии определяется удобством и преимуществами для всех участников оперативного вмешательства.

Преимущества для пациента:

  • вентиляция выше уровня ой щели является неинвазивной;
  • отсутствует риск ожога дыхательных путей при использовании лазера;
  • минимальный риск развития баротравмы;
  • нет необходимости проводить трахеотомию.

Преимущества для анестезиолога:

  • прекрасный газообмен в открытом контуре;
  • воздушные пути свободны для прохождения потоков дыхательной смеси;
  • непрерывный мониторинг позволяет обеспечивать безопасность пациента;
  • достаточный уровень вентиляции без ограничения времени.

Преимущества для хирурга:

  • отсутствие интубационной трубки в операционном поле;
  • неограниченная визуализация в области гортани и трахеи;
  • увеличение рабочего пространства;
  • безопасное использование лазера;
  • лучшие условия работы и лучший результат при использовании

Используемая литература:

  • Зислин Б.Д.Высокочастотная вентиляция легких – Екатеринбург, 2001. – 155 с.
  • Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Хапий Х.Х. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 608 c.
  • Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких – М.: Мед. лит., 2007. – 352 c.
  • Aloy A., Ihra G. et al. On the use of Venturi’s principle to describe entrainment during jet ventilation // J Clin Anesth 2000 – N 12 (5); p. 417-419.
  • Friedrich G. et al. Die Jet-Ventilation in der operativen Laryngologie // HNO 2008 – N 56 (12); p. 1197-1206.
  • Kraincuk P. et al. Alveolar recruitment of atelectasis under combined high-frequency jet ventilation: a computed tomography study // Intensive Care Med 2003 – N 29 (8); p. 1265-1272.
  • Rezaie-Majd A. et al. Superimposed high-frequency jet ventilation (SHFJV) for endoscopic laryngotracheal surgery in more than 1500 patients // Brit J Anaesth 2006 – N 96 (5); p. 650-659.

Аппараты ИВЛ. Обзор и особенности

Ивл при ботулизме - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Аппарат искусственной вентиляции лёгких (аппарат ИВЛ) — медицинское оборудование для принудительного проведения дыхательного процесса в случае его недостаточности или невозможности его осуществления естественным путём. Они называются также респираторами.

Аппарат ИВЛ – принцип действия

Аппарат искусственной вентиляции лёгких подаёт в лёгкие под давлением воздушную смесь с необходимой концентрацией кислорода в требуемом объёме и с соблюдением нужной цикличности.

Аппарат ИВЛ состоит из компрессора, приспособлений для подачи и вывода газовой смеси с системой клапанов, группы датчиков и электронной схемы управления процессом.

Переключение между фазами вдоха (инспирацией) и выдоха (экспирацией) происходит по заданным параметрам – времени или давлению, объёму и потоку воздуха.

В первом случае производится только принудительная (контролируемая) вентиляция, в остальных – аппарат ИВЛ поддерживает спонтанное дыхание пациента.

Аппарат искусственной вентиляции лёгких может подключаться к пациенту:

  • инвазивным способом, при котором воздух нагнетается через интубационную трубку, вводимую в дыхательные пути, или через трахеостому;
  • неинвазивным путём — через маску.

Аппарат ИВЛ бывает ручным, называемым также мешком Амбу, и механическим.

Ручной аппарат ИВЛ

Механический аппарат ИВЛ

Аппарат искусственной вентиляции лёгких обеспечиваются воздушной смесью из:

  • центральной системы газоснабжения медицинского учреждения;
  • баллона сжатого воздуха;
  • миникомпрессора;
  • кислородного генератора.

Аппарат ИВЛ должен подавать пациенту смесь газов, подогретую до нужной температуры и с необходимой влажностью.

Современные аппараты искусственной вентиляции лёгких

Нынешние аппараты ИВЛ – это медицинское оборудование с высокой технологичностью. Они оказывают пациенту  респираторную поддержку не только по объёму, но и по давлению и составу подаваемого газа.

В настоящее время аппараты искусственной вентиляции лёгких имеют максимальную синхронизацию с респираторным состоянием пациента. Они автоматически управляются по линиям обратной связи с его организмом.

Электронный блок аппарата искусственной вентиляции лёгких фиксирует управляющие сигналы из дыхательного центра продолговатого мозга.

Они идут к диафрагме по диафрагмальному нерву и регистрируются датчиками аппарата ИВЛ высокой чувствительности, располагаемым в области кардии (сфинктера, отделяющего пищевод от желудка).

Аппараты искусственной вентиляции лёгких оснащаются тревожной сигнализации, срабатывающей при выходе контролируемых параметров за допустимые пределы и при неполадках оборудования.

Классификация аппаратов ИВЛ

Аппараты искусственной вентиляции лёгких классифицируются по ГОСТ 18856-81.

По возрасту пациента:

  • для детей старше 6 лет и взрослых (1-3 группы);
  • для детей младше 6 лет (4 группа);
  • для младенцев (новорожденных и грудного возраста – до 1 года) (5 группа).

По способу действия:

  • наружного действия;
  • внутреннего действия;
  • электростимуляторы дыхания.

По типу приводааппараты искусственной вентиляции лёгких делятся на приборы с:

  • ручным;
  • электрическим;
  • пневматическим;
  • комбинированным приводом.

По предназначению:

  • стационарные;
  • транспортные (мобильные).

Стационарный ИВЛ

Мобильный ИВЛ

По типу управляющего устройства аппараты искусственной вентиляции лёгких могут быть

  • немикропроцессорными и
  • микропроцессорными (интеллектуальными).

По способам управления инспираторной фазой и переключения фаз дыхательного цикла (триггерования и циклирования) – ппараты ИВЛс контролем по:

  • давлению;
  • потоку;
  • объему;
  • времени.

По сфере применения аппараты искусственной вентиляции лёгких бывают общего и специального назначения.

Высокочастотные (ВЧ) струйные аппараты ИВЛ

Приведённая выше классификация не распространяется на этот отдельный класс аппаратов искусственной вентиляции лёгких. ВЧ струйный аппарат ИВЛ – медицинское оборудование высокоспециализированное, которое может обеспечить как ВЧ струйную вентиляцию (с частотой цикла более 60 раз в минуту), так и сочетанную ИВЛ.

Возможная баротравма легких предупреждается контролем по давлению.

Осложнений в результате осушения и переохлаждения дыхательных путей не может быть, поскольку все современные аппараты ВЧ струйной ИВЛ оснащены встроенными системами увлажнения и обогрева подаваемой газовой смеси.

Негативное действие недостатка или переизбытка кислорода во вдыхаемом воздухе и углекислого  газа – в выдыхаемом исключено системами контроля и дозирования.

Выбор аппарата ИВЛ

Аппараты искусственной вентиляции лёгких общего назначения должны быть во всех клиниках, осуществляющих длительную или повторно-кратковременную процедуру в отделениях и палатах

  • интенсивной терапии;
  • реанимации;
  • послеоперационных;
  • анестезиологии.

Респираторы необходимы и при проведении амбулаторного лечения дыхательной недостаточности отдельных групп пациентов в неосложнённой форме.

Аппараты искусственной вентиляции лёгких специального назначения используются:

  • в родовых блоках для оживления новорожденных;
  • при оказании скорой помощи;
  • при бронхоскопии;
  • при наркозе.

Аппаратами ИВЛ должны быть оснащены все службы неотложной и скорой помощи. Для выездной медицинской службы следует приобретать простые устройства для оказания экстренной помощи,  например портативные ИВЛ.

Аппараты искусственной вентиляции лёгких для стационаров надо выбирать, ориентируясь на показатели высокой надёжности, длительности бесперебойной работы (2-3 месяца и более), многофункциональности.Особо ответственным должен быть выбор аппарата ИВЛ для центров и отделений охраны материнства и детства.

Более подробно о том, как грамотно выбрать аппарат искусственной вентиляции легких читайте в статье: Как выбрать аппарат ИВЛ?

Современные подходы к ИВЛ

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: