Интенсивная терапия

Содержание
  1. 3. Принципы интенсивной терапии
  2. 4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии
  3. Задачи инфузионной терапии
  4. Интенсивная терапия. Основы искусственной вентиляции легких у больны
  5. Введение
  6. Протективная вентиляция легких у больных COVID-19
  7. Интенсивная терапия
  8. Задача интенсивной терапии
  9. Виды ИТ
  10. Как и где реализуются методы интенсивной терапии?
  11. Эффект от ИТ
  12. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома (Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»)
  13. Список сокращений
  14. 1.1. Определение
  15. 1.2. Этиология и патогенез
  16. Внесосудистая вода легких
  17. Грудная стенка
  18. Синдром интраабдоминальной гипертензии
  19. Масса тела
  20. 1.3. Эпидемиология
  21. 1.4. Кодирование по МКБ-10
  22. 1.5. Классификация
  23. Морфологические стадии ОРДС [5]:
  24. 1.6. Рекомендации по формированию клинического диагноза
  25. 2.1. Жалобы и анамнез

3. Принципы интенсивной терапии

Интенсивная терапия

Интенсивнаятерапия направлена (в отличие отреанимации) на поддержание нарушенныхи угасающих жизненно-важных функцийорганизма. Основными чертами интенсивнойтерапии являются сле­дующие:

1. Синдромныйхарактер интенсивной терапии— многочисленность этиологическихфакторов и неотложный характер патологиине позволяют использовать принципыэтиотропной терапии. Мно­жествопатологических проявлений из методическихсоображений выделяются в несколькотиповых синдромов:

• синдромлевожелудочковой (сердечно-сосудистой)недостаточности;

• синдромправожелудочковой(лёгочно-сердечной) недоста­точности

• синдромкомы (мозговой,диабетической,печеночной,почечной);

• синдромэндо — и экзотоксикоза;

• синдромгипертермии;

• судорожныйсиндром;

• геморрагическийсиндром и др.

2. Заместительныйхарактер интенсивной терапии— в про­цессе интенсивной терапииугрожающих жизни состояний осуществляетсявременное замещение и коррекциянарушенных функций;

• принарушении газообмена — оксигенация,ИВЛ, гипербаротерапия;

• припочечной недостаточности — стимуляцияи коррекция диуреза, гемодиализ;

• присердечно-сосудистой недостаточности- возмещение гиповолемии,

• применениеангиопротекторов, вспомогательноекро­вообращение и др.;

• принарушениях метаболизма — коррекцияводно-солевого обмена, парентеральноепитание и др.;

• прииммунной недостаточности-иммуностимуляция, иммунозамещение,иммунокоррекция.

3. Интенсивноенаблюдение— заключается в мониторинге (непрерывномнаблюдении) за деятельностью сердца,ОЦК, ЦВД, дыханием, диурезом, уровнемметаболизма. Без мониторинга не можетбыть интенсивной терапии.

4. Интенсивныйуход -функциональная кровать, кювез, лу­чистоетепло, массаж, гнотобиологическиеусловия, ЛФК.

5. Обеспечениеадекватного газообмена— оксигенация, ис­кусственная вентиляциялегких, ГБО.

6. Методыэкстракорпоральной детоксикации— гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ,УФО крови.

7. Энтеральноеи парентеральное питание,полное или час­тичное.

8. Фармакотерапия.

9. Инфузионнаятерапия.

10. Хирургическаясанация очага.

Интенсивнаятерапия должна быть многокомпонентной,воз­действующей на все патогенетическиезвенья патологии, однако необходимоисключать полипрагмазию.

4. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии

Инфузионнаятерапия(ИТ)– составная часть интенсивной терапии,заключающаяся в длительном парентеральномвведениирастворови лекарственных веществ.

Термин«детоксикационная терапия» адекватенпонятию «интенсивная терапия синдроматоксикоза» и шире понятия «инфузионнаятерапия». Термин «трансфузионнаятерапия» применяется в отношении инфузиикрови и ее компонентов.

Задачи инфузионной терапии

1. Поддержание необходимого объемациркулирующей крови ( ОЦК )у детей, в среднем, составляет 70-75 мл/кг;у ново­рожденных — 80-100 мл/кг; у старшихдетей — 1/13 массы тела. Гиповолемия— уменьшение объема циркулирующей крови.Гиперволемия— увеличение объема циркулирующей крови.

2. Поддержание необходимого количестважидкости в орга­низме скоррекцией ее дефицита или избытка.

Нормгидратация-должное количество воды в организме ввиде интрацеллюлярной (внутриклеточной)и экстрацеллюлярной ( внеклеточной,внутрисосудистой, трансцеллюлярной,т.е., в желудочно-кишечном тракте, ликвореи т.д.).

Количествоинтрацеллюлярной жидкости у новорожденныхсоставляет 35% массы тела. В последующемстабилизируется, в пределах 40% массытела. Количество экстрацеллюлярнойжидкости у новорожденных составляеттакже 35% массы тела, к 1-му году снижаетсядо 25%, а затем стабилизируется в пределах20% массы тела.

Дегидратация— уменьшение содержания воды в организме.Край­няя степень дегидратации -обезвоживание (эксикоз).

Взависимости от количества ионов, особеннонатрия, по­терянных вместе с водой,различают изотоническую, гипотони­ческуюи гипертоническую дегидратацию.

Изотоническаядегидратация -такой дефицит жидкостей, при которомконцентрация ионов остается в пределахнормы.

Развива­ется при пилоростенозе,нечастой рвоте, парезе кишечника,пе­ритоните, в начальных стадияхкишечной непроходимости, инток­сикацияхбез выраженной гипертермии, при пневмонии.

Этот вид дегидратации сопровождаетсяснижением ОЦК, ЦВД и при прогрессированииможет привести к гиповолемическомушоку.

Гипотоническаядегидратация— дефицит жидкости со сниже­ниемконцентрации электролитов, особеннонатрия.

Развивается при потере жидкостииз верхних отделов ЖКТ с желудочным икишечными соками и при нарушенияхвсасывания (частая и неукро­тимаярвота, илеус, кишечные свищи, энтероколиты,холера, мальабсорбция, терминальныестадии перитонита) сопровождаетсяпадением АД, ЦВД и ОЦК, прогрессирующимпарезом кишечника, приводит к сердечнососудистой недостаточ­ности.

Гипертоническаядегидратация— дефицит жидкости с повышениемконцентрации электролитов.

Развиваетсяпри потерях «чистой» воды (при интенсивнойперспирации, гипертермии, полиурии, приотсутствии поступления жидкости в ЖКТ,ограничении питьевого режима).

Состояниестрадает меньше, чем при других видахдегидратации, но при прогрессированииприводит к олиго- и анурии и к эндотоксикозу.

Гипергидратация-увеличение общего количества жидкостив организме. Различают изотоническую,гипотоническую и гиперто­ническуюформы.

Изотоническаягипергидратация— избыток воды в организме без измененияконцентрации электролитов. Как правило,является результатом ошибок приинфузионной терапии. Проявляетсясклон­ностью к отеку легких, отекумозга, полиурии, повышению ЦВД.

Гипотоническаягипергидратация«водное отравление»соснижениемконцентрации электролитов.

Развиваетсяпри острой почечной недостаточности спотерей электролитов, неправильномпроведении инфузионной терапии смассивным переливанием 5% раствораглюкозы, некорректно проведенномпромывании желудка, при выполнениисифонных клизм.

Проявляется тяжелыминарушениями со стороны ЦНС, с явлениямиотека мозга и легких, судорогами, комой,сердечной не­достаточностью.

Гипертоническаягипергидратация -избыток воды с высокой концентрациейэлектролитов, особенно натрия. Развиваетсяпри хронической почечной недостаточности,сахарном диабете, непра­вильномприменении осмодиуретиков. Приводит кгиперосмолярной коме с анурией, из-затяжелых нарушений осмолярности кровии эндотоксикоза.

Интенсивная терапия. Основы искусственной вентиляции легких у больны

Интенсивная терапия

Сокращения: ДО — дыхательный объем (англ. — VT [tidal volume]), ИВЛ — искусственная вентиляция легких, КЩР — кислотно-щелочное равновесие, ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, ПДКВ —положительное давление конца выдоха (англ.

— PEEP [positive end-expiratory pressure]), ЭМП — экстренная медицинская помощь, A/C (assist control) — вспомогательная контролируемая вентиляция, CMV (англ. — continuous mandatory ventilation) — постоянная принудительная вентиляция, COVID-19 (англ.

— coronavirus disease) — заболевание, вызванное SARS-CoV-2, FiO2 (fraction of inspired oxygen) — концентрация кислорода в дыхательной смеси, f/min — частота дыхания в минуту, MV (minute ventilation) — минутная вентиляция, PaO2 — парциальное давление кислорода, PBW (predicted body weight) — идеальная масса тела, pCO2 — парциальное давление углекислого газа, Pinsp (inspiratory pressure) — инспираторное давление, Ppeak (peak airway pressure) — пиковое давление в дыхательных путях, SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, SpO2 — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренное с помощью пульсоксиметра

Введение

Применение аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является серьезным вызовом для большинства врачей, которые не являются специалистами в области анестезиологии и интенсивной терапии.

Большое количество параметров, которые требуют надлежащей интерпретации и умелого настройки, сложные графики на экране аппарата ИВЛ в сочетании с тяжелым состоянием пациента вызывают обоснованное опасение и часто эффективно отпугивают от использования этого аппарата.

https://www.youtube.com/watch?v=w9Hc1xn74LIu0026t=8s

Увеличение количества пациентов с COVID-19, которые нуждаются в интенсивной терапии с потенциальной потребностью в ИВЛ, может вскоре привести к дефициту врачей, которые знают, как пользоваться аппаратами ИВЛ.

Цель этой статьи — представить в доступной форме основы ИВЛ, чтобы врачи различных специальностей смогли пользоваться аппаратом ИВЛ в ситуациях, в которых не будет возможности немедленного прибытия опытного специалиста. В ней содержатся некоторые упрощения (напр.

, вместо давления плато используем пиковое давление [Ppeak], мы также предлагаем исключительно режим  вентиляции с управлением по объему), но мы надеемся, что приведенные рекомендации позволят принять необходимые меры для спасения жизни пациента в состоянии крайней необходимости.

Протективная вентиляция легких у больных COVID-19

Большинство пациентов с COVID-19, которые нуждаются в ИВЛ, будут иметь симптомы острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС; критерии диагностики — см. Рамка 1). При ОРДС рекомендуется применять протективную вентиляцию легких, целью которой является минимизировать повреждения альвеол.

Рамка 1

Диагностические критерии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС; в соответствии с Берлинскими дефинициями)

1) внезапное начало — в течение недели от начала заболевания или появления, или усиления ранее имевшихся симптомов со стороны дыхательной системы

2) двусторонние инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки в передне-задней проекции или по результатам компьютерной томографии, которые нельзя полностью объяснить наличием жидкости в плевральной полости, ателектазом или узловыми изменениями

3) парциальное давление кислорода (PaO2)/концентрация кислорода в дыхательной смеси (FiO2) ≤300 мм рт. ст. во время ИВЛ

4) отсутствие симптомов левожелудочковой недостаточности или перегрузки объемом (гипергидратации)

Самым распространенным методом обеспечения вдоха во время вентиляции больных ОРДС — это режим с управлением по объему (основные методы обеспечения дыхательного объема — см. Рамка 2), использование которого в упрощенном виде будет представлено ниже.

Рамка 2

Основные способы обеспечения дыхательного объема

Режим с управлением по объему: параметром, который регулируется на аппарате ИВЛ, является дыхательный объем (ДО) в миллилитрах. Этот режим характеризуется постоянным объемом, который поступает с каждым вдохом, независимо от механических свойств легких. Давление, создаваемое аппаратом ИВЛ во время следующих вдохов, может изменяться.

Режим с управлением по давлению: параметром, который регулируется на аппарате ИВЛ, является инспираторное давление (Pinsp). Данный режим характеризуется сохранением постоянного давления на протяжении всей фазы вдоха, что позволяет менять дыхательный объем при следующих дыхательных циклах.

Режим с управлением поДыхательный объемИнспираторное давление
объемупостоянныйпеременное
давлениюпеременныйпостоянное

Вспомогательная контролируемая вентиляция (A/C), постоянная принудительная вентиляция (CMV) и синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) — это режимы вентиляции, при которых дыхательный объем обеспечивается независимо от собственного респираторного драйва пациента.

Каждый из этих режимов может обеспечивать дыхание с помощью объема или давления и каждый из них можно успешно применить для ИВЛ у больного с ОРДС. Обсуждение различий указанных режимов выходит за рамки данной статьи.

Примечание: у каждого пациента с дыхательной недостаточностью следует изначально определить газометрию артериальной крови.

Стартовые параметры аппарата ИВЛ при ОРДС (режим с управлением по объему):

1) выберите один из режимов — A/C, CMV, SIMV (в зависимости от аппарата ИВЛ)

2) начальный дыхательный объем — 8 мл/кг идеальной массы тела (PBW — см. Таблицу)

3) частота дыхания (f/min) — 12–16 (высшее pCO2 → бóльшая частота дыхания)

4) концентрация кислорода — 100 %

5) положительное давление конца выдоха (ПДКВ) — 10 см H2O (ПДКВ — это давление, которое поддерживается в конце выдоха, и которое должно расширить альвеолы ​​и предотвратить их спадение в конце выдоха).

Таблица. Определение адекватного дыхательного объема на основе роста пациента (согласно ARDSnet)

Рост[см]PBW [кг]Дыхательный объем (мл/кг)a
45678
мужчины: 50 + (0,91 × [рост в см– 152,4])
15048192240288336383
15552210262315367420
16057228285342399456
16562246308369431492
17066264330396462528
17571282353424494565
18075300376451526601
18580319398478558637
19084337421505589673
19589355444532621710
20093373466559653746
женщины: 45,5 + (0,91 × [рост в см– 152,4])
15043174217261304347
15548192240288336384
16052210262315367420
16557228285342399456
17062246308369431492
17566264330397463529
18071282353424494565
18575301376451526601
19080319398478558637
19584337421505589674
20089355444532621710
a предпочтительным является значение 6–8 мл/кг PBWPBW – идеальная масса телана основе: www.ardsnet.org

После начального регулирования параметров вентиляции соблюдайте следующие правила.

1. Проверьте сатурацию и сохраняйте ее в диапазоне 88–95 %, действуя в соответствии со схемой на рис. 1.

2. Проверьте соотношение I:E и сохраняйте его в диапазоне от 1: 1,5 до 1: 2. 

Рисунок -1. Способ коррекции SpO2

Соотношение I:E — это временная пропорция вдоха к выдоху. В большинстве клинических ситуаций адекватное значение составляет 1:2 (вдох на половину короче выдоха). В зависимости от производителя этот параметр:

1) может быть выбран лицом, непосредственно использующим аппарат ИВЛ (фиксированный параметр)

2) может автоматически изменяться, чаще всего при изменении частоты дыхания.

Именно поэтому, после каждого изменения частоты дыхания необходимо контролировать соотношение I:E.
Если I:E не находится ли в диапазоне 1: 1,5–1: 2, действуйте в соответствии со схемой на рис. 2.

3. Контролируйте показатель пикового давления (Ppeak).

Рисунок -2. Способ коррекции соотношения I:E

Основная цель протективной вентиляции легких — это сохранение соответствующих показателей давления в дыхательных путях, чтобы минимизировать риск повреждения легких.

Максимально допустимый показательPpeakсоставляет 35 см H2O.

Если он превышает 35 см H2O, уменьшите дыхательный объем (ДО) до 6–7 мл/кг PBW и увеличьте частоту дыхания (f/min) на 5.

4. Через 30 минут после начала вентиляции с заданными настройками проведите газометрию артериальной крови.

Проверьте значение рН и удерживайте его в диапазоне 7,25–7,45, придерживаясь схемы на рисунке 3. Не забудьте проверять соотношение I:E после каждого изменения f/min и сохраняйте его в диапазоне 1: 1,5–1: 2.

Рисунок -3. Способ коррекции pH

 

Проверьте значение PaO2 и сохраняйте его в диапазоне 55–80 мм рт. ст., придерживаясь схемы на рисунке 4. Не забудьте проверять значение Ppeak после каждого изменения ПДКВ.

Рисунок -4.

Способ коррекции PaO2

5. Выполнив этапы 1–4, запланируйте проведение контрольной  газометрии артериальной крови через 60 минут, а после получения результата вернитесь к этапу 4.

В случае достижения стабилизации показателей газового обмена, то есть:

1) PaO2 55–80 мм рт. ст.

2) pCO2 35–45 мм рт. ст. (допускаются более высокие значения, если pH не

Интенсивная терапия

Интенсивная терапия

Когда возникает потребность в интенсивной терапии? Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужно, прежде всего, разобраться, что же такое – интенсивная терапия (ИТ).

Согласно основным определением, терапия считается интенсивной в том случае, если она предназначена для устранения проблем в организме, связанных с нарушением работы жизненно важных органов (например, проблемы с дыханием или кровообращением).

Кроме того, такая терапия занимается профилактическими мерами подобных проблем.

К ней специалисты прибегают при резких осложнениях болезни, а также, когда пациент находится в крайне тяжелом состоянии (после только что перенесённой сложной операции, получения опасных травм, возникновения аллергии, связанной с индивидуальной непереносимости каких-либо лекарственных препаратов). В общем, в тех ситуациях, когда возникает «вопрос жизни и смерти» в прямом смысле этого слова.

Задача интенсивной терапии

Главной задачей врачей, прибегающих такому к виду медицинской помощи, является обеспечение нормального функционирования работы организма. Однако грамотные врачи должны стремиться к тому, чтобы эта искусственная помощь не перетекала в постоянную необходимость.

К примеру, возникают ситуации, когда для нормальной работы одной функции приходится на некоторое время искусственно поддержать другую.

Так, проблемы с кровообращением, возникшие в связи с большой потерей крови, в отделении интенсивной терапии зачастую частично решаются с помощью подключения больного к аппарату искусственно вентиляции легких.

Стоит отметить, что данная терапия результативна лишь касательно проблем, возникших лишь с какой-либо функцией организма. Если же вопрос встает о проблемах с каким-либо органом, являющимся жизненно важным для человека, данная процедура не может быть эффективной.

Кроме того, этот вид медицинской помощи не сможет оказать нужного результата, если те причины, по которым возникли проблемы с нормальным функционированием какого-либо органа не были устранены. Так, если мы сталкиваемся с проблемами работы легких в связи с травмой грудной клетки, в результате которой частично перекрывается доступ кислорода, никакие меры не помогут, пока не решится проблема с самой травмой.

Виды ИТ

В свою очередь, сама ИТ включает в себя несколько практических вариантов воздействия. Одним из самых распространённых видов называют инфузионную терапию.

Ее сложность заключается в том, что важную роль играет не только количество, но и качество тех жидкостей, которые вводятся пациенту.

Состав зависит, прежде всего, от того, в каком веществе больше всего нуждается больной согласно диагнозу. В списке используемых специалистами жидкостей:

• кровь и ее производные, • парентеральное питание,

• коллоидный и кристалловидный раствор с добавлением лекарств (обычно имеющих сильный и практически моментальный эффект).

Среди лекарств, которые вводятся пациентам таким путем — те, которые являются сердечными гликозидами, обладают антиаритмическим, антигистаминным и мочегонным эффектом, препараты, имеющие в своем составе гормоны, также анальгетики с наркотическими элементами в составе и без них и многие другие. Еще несколько видов ИТ:

• кислородная терапия, • гипербарическая оксигенация, • экстракорпоральная детоксикация (цитаферез и плазмаферез), • гемосорбиция, • облучения крови с помощью лазера и ультрафиолета,

• ультрафильтрация.

Как и где реализуются методы интенсивной терапии?

Для реализации методов ИТ необходимы:

• специальная медицинская техника, такая как сосудистые и носовые картеры, воздухоотводы, • инкубационные трубки, • всевозможные дренажи,

• аппараты, обеспечивающие легочную вентиляцию.

Специалист, планирующий применить на пациенте методы интенсивной терапии, должен учитывать полную картину лечения. Он должен воспринимать организм больного как целостную систему. Использование индивидуальной терапии в данном случае должно проходить строго по схеме.

Эффект от ИТ

Самый большой эффект имеет интенсивная терапия, которую проводит сразу целая специализированная медицинская бригада, в отделении, имеющем все необходимое оборудование и полный ассортимент лекарственных средствна все случаи жизни.

Квалификация медицинского персонала играет ключевую роль, так как именно умение быстро и верно принять решение, а также его реализовать, не теряя времени, является жизненно важным! Если же речь идет о каких-либо маленьких медицинских заведениях, где нет физической возможности организовать под данное направление целое отделение, создаются специализированные палаты, которые обычно закрепляются за хирургией, кардиологией, неврологией и в редких случаях за какими-либо другими отделениями. Как правило, в подобных палатах подконтрольных скажем хирургии находятся не только пациенты ИТ, которые, скажем, восстанавливаются после серьезной операции, но и пациенты самого хирургического отделения, которым операция лишь в скором времени предстоит. С потребностью провести ИТ иногда сталкиваются и обычные участковые доктора, как в ходе приема в своем отделении, так и при вызове на дом. Еще чаще них с такую помощь оказывают врачи скорой помощи и фельдшеры, курирующие отдаленные сельские районы. В этих случаях важную роль играет то, насколько верно выявлена проблема, насколько своевременно оказана медицинская помощь. К примеру, когда пациент впадает в состояние комы, ИТ считается простое движение врача по выдвижению челюсти, для того чтобы исключить вероятность того, что язык перегородит дыхательные пути. Также в их обязанности врача входит незамедлительная транспонировка пациента в медицинский центр, где ему смогут оказать более серьезную помощь, проведенная с соблюдением всех правил безопасности. Как определить есть ли польза от ИТ? То, насколько терапия оказалась эффективной, оценивается не только по качеству, объему и своевременности процедур. Кроме перечисленных пунктов, в расчет берется наблюдение и контроль над правильным функционированием организма больного, принятие мер, предупреждающих опасные изменения и отклонения от нужных параметров. Чаще всего наблюдение за состоянием больного происходит при помощи специальных мониторов. Обязательно мониторирование контролирует сердечно-сосудистую, дыхательную, выделительную и еще несколько систем. Кроме того, важную роль играет обеспечение должного ухода за пациентом, тем более, если тот подключен к системе искусственно вентилирующей легкие. Также необходимы профилактические меры, для того чтобы предотвратить возможную перекрестную инфекцию, появление у больного гнойников и пролежней, обеспечения его специальным питанием – парентеральным или же через зонд.

Причиной, указывающей на то, что пациент больше не нуждается в ИТ, считается приведение его жизненно важных функций в стабильное состояние. Сразу после этого больной переводится в отделение узкого профиля, соответствующее его диагнозу для того, чтобы продолжить лечиться, или же отправляется домой.

Запись на прием Стоимость услуг

Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома (Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»)

Интенсивная терапия

Утверждены: решением Президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов»

Список сокращений

аутоРЕЕР — положительное давление в конце выдоха, создаваемое в респираторной системе за счет неполного опустошения альвеол

ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония

ВСВЛ — внесосудистая вода легких

ДАП — диффузное альвеолярное повреждение

ДИ — доверительный интервал

ДО — дыхательный объем

ИАГ — интраабдоминальная гипертензия

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИМТ — индекс массы тела

КТ — компьютерная томография

мбар — единица давления, равная 1 сантиметру водного столба

НВЛ — неинвазивная вентиляция легких

ОГК — органы грудной клетки

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОШ — отношение шансов

см вод.ст. — единица давления, сантиметр водного столба

ФОЕ — функциональная остаточная емкость

ХОБЛ — хронические обструктивные болезни легких

ЧД — частота дыхания

ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

A/CMV (assisted controlled mechanical ventilation) — вспомогательно-управляемая вентиляция легких

APRV (airway pressure-release ventilation) — вентиляция легких со сбросом давления

ASV (adaptive support ventilation) — адаптивная поддерживающая вентиляция

BiLevel — вентиляция легких с двумя уровнями давления

BIPAP (biphasic positive airway pressure) — вентиляция легких с двумя уровнями давления

Biphasic — вентиляция легких с двумя уровнями давления

ECCO2R (Extracorporal CO2 removal) — экстракорпоральное удаление углекислоты

EELV (end expiratory lung volume) — конечно-экспираторный объем легких

Esens — чувствительность экспираторного триггера

EVLW (extravascular lung water) — внесосудистая вода легких

f (frequency) — частота дыхания

FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси

HFO (high frequency oscillation) — высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

I/E — временное соотношение вдоха к выдоху

LIS (lung injury score) — шкала повреждения легких

MVE — выдыхаемый минутный объем дыхания

NO — оксид азота (II)

PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови

PAV (proportional assisted ventilation) — пропорциональная вспомогательная вентиляция

PEEP (positive end-expiratory pressure) — положительное конечно-экспираторное давление

PC (pressure controlled) — с управляемым давлением

PCV (pressure controlled ventilation) — вентиляция легких с управляемым давлением

PiCCO — комбинированный мониторинг сердечного выброса по пульсовой волне артериального давления и транспульмональной гемодилюции

PScycle — чувствительность экспираторного триггера

PSV (pressure support ventilation) — вентиляция с поддержкой давления

Ramp — скорость нарастания потока до пикового

RiseTIme — скорость нарастания потока до пикового

RR (respiratory rate) — частота дыхания

SaO2 — насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови

SрO2 — насыщение гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру)

SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

Tinsp — инспираторе время

VC (volume controlled) — вентиляция легких с управляемым объемом

VТ (tidal volume) — дыхательный объем

1.1. Определение

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (ОДН) (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.

1.2. Этиология и патогенез

Острый респираторный дистресс-синдром является полиэтиологическим заболеванием. Основные факторы риска развития ОРДС могут быть разделены на две группы [1—4]:

прямые повреждающие факторы (аспирационный синдром, утопления, вдыхание токсических веществ, легочная инфекция, тупая травма груди и др.);

непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, травма, кровопотеря, гемотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение и т.д.).

Основные причины ОРДС представлены в табл. 1.

Таблица 1. Причины острого респираторного дистресс-синдрома [1]

Среди перечисленных в таблице наиболее частой причиной ОРДС является сепсис (40% всех случаев ОРДС) [1].

Между морфологическими изменениями в легких (разновидностью ОРДС), их функциональными нарушениями и клиническими проявлениями существует взаимосвязь. Это приводит к различной клинической эффективности ряда респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС, в зависимости от причин его развития и стадии ОРДС [5—7].

При ОРДС, развившемся вследствие воздействия прямых повреждающих факторов, происходит прямое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия (инфекция, ушиб легких, утопление и т.д.), что ведет к обтурации бронхов, появлению ателектазов, развитию альвеолярного и интерстициального отека.

У этих больных преобладает альвеолярный отек, скопление фибрина в альвеолах, на поздних стадиях отмечается большое количество волокон коллагена и апоптотических нейтрофилов.

При воздействии прямых повреждающих факторов поражение легких преимущественно представлено в виде очаговых уплотнений, которые часто локализуются в «зависимых» областях легких.

При ОРДС, развившемся вследствие воздействия непрямых повреждающих факторов, происходит прежде всего повреждение эндотелия легочных капилляров, в результате чего возникают метаболические и структурные изменения, ведущие к повышению его проницаемости с последующим выходом плазмы и форменных элементов крови в интерстиций легких, что ведет к значительному утолщению межальвеолярных перегородок. Патологические изменения сначала локализуются преимущественно паравазально, с последующим развитием инфильтрации и интерстициального отека, а затем и вовлечением в патологическим процесс интраальвеолярного пространства. Параллельно развиваются нарушения в системе легочной микроциркуляции в виде стаза и агрегации эритроцитов в паралитически расширенных капиллярах с нарушением дренажа лимфы, что ведет к накоплению жидкости в интерстиции и альвеолах, нарушению проходимости бронхиол. Вследствие этого в легких наряду с жидкостью выявляется большое количество белка и форменных элементов крови, развивается диффузное воспаление, происходит коллапс альвеол. При воздействии непрямых повреждающих факторов патологические изменения легких в большей степени диффузны, с преобладанием коллапса альвеол.

В оценке степени риска развития ОРДС также имеет значение наличие предрасположенности, например, пациенты с алкоголизмом имеют больший риск, а пациенты с диабетом — меньший риск развития ОРДС[6, 8—12].

Существует ряд факторов, которые ухудшают течение ОРДС или способствуют его развитию: избыточное накопление внесосудистой воды легких, патология грудной стенки (в том числе повышенное давление в средостении и плевральных полостях), интраабдоминальная гипертензия, избыточная масса тела.

Внесосудистая вода легких

При ОРДС повышено содержание внесосудистой воды легких (ВСВЛ) [13]. Увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких. Увеличение ВСВЛ ухудшает прогноз вне зависимости от причин развития и стадии ОРДС.

Легочная гипергидратация уменьшает клиническую эффективность положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), маневра рекрутирования альвеол, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в прон-позиции, терапии сурфактантом.

Грудная стенка

Патология грудной стенки вносит свой отрицательный вклад в течение ОРДС или является одной из непосредственных причин его развития.

Увеличение жесткости грудной стенки вследствие отека клетчатки средостения, ригидности ребер и межреберных мышц, ожирения, увеличения внутрибрюшного давления приводит к сдавлению альвеол извне (отрицательному транспульмональному давлению на выдохе), ограничивает эффект от применения РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол [14, 15].

Синдром интраабдоминальной гипертензии

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является частым спутником критического состояния, составляя от 15 до 70% [16].

Наиболее частыми причинами интраабдоминальной гипертензии являются панкреатит, перитонит, ишемия ветвей брюшной аорты, кишечная непроходимость.

При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол [14—17].

Масса тела

Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС — чем выше индекс массы тела, тем выше давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких [18—20]. Индекс массы тела следует учитывать при настройке РЕЕР.

1.3. Эпидемиология

Острый респираторный дистресс-синдром является одним из основных осложнений различных жизнеугрожающих состояний.

По последним данным The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network, частота возникновения ОРДС достигает 79 на 100 000 населения в год, в Северной Европе 17,9 случаев на 100 000 человек в год, во Франции 31,5% от всех причин ОДН [21—23].

Летальность пациентов ОРДС составляет в среднем около 35—45% в зависимости от причины ОРДС, тяжести его течения и полиорганной недостаточности [1, 24—26].

1.4. Кодирование по МКБ-10

Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10):

Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого (J80).

1.5. Классификация

По типу ведущего этиологического фактора [1, 7]:

— первичный (прямой, «легочный») ОРДС — первичное повреждение легких этиологическим агентом;

— вторичный (непрямой, «внелегочный») ОРДС — вторичное повреждение легких при исходной внелегочной патологии.

Морфологические стадии ОРДС [5]:

1. Экссудативная стадия («ранний» ОРДС, 1—5 сутки);

2. Фибропролиферативная стадия (6—10 сутки);

3. Фибротическая стадия (10—15 сутки от развития ОРДС).

1.6. Рекомендации по формированию клинического диагноза

Данные рекомендации распространяются на все заболевания и состояния, которые могут осложниться ОРДС. После диагностики ОРДС и определения его тяжести (по вышеприведенным таблицам) в клинический диагноз добавляется данный синдром с указанием кода МКБ-10 (J80).

Например, Хроническая язва желудка с перфорацией. Распространенный перитонит. Острый респираторный дистресс-синдром, среднетяжелый (J80).

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У пациента при появлении или нарастании степени гипоксемической острой дыхательной недостаточности в течение 1 недели и наличии известной клинической причины (или появление новых причин) рекомендуется предполагать развитие ОРДС (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: