Болезнь гентингтона

Болезнь Гентингтона

Болезнь гентингтона

Болезнь Гентингтона – это патология нервной системы, которая имеет и другие названия – хорея Гентингтона, хорея дегенеративная, хорея прогрессирующая, хорея пляска Витта. Обычно недуг проявляется в самом продуктивном возрасте от 25 до 50 лет в виде «двигательного хаоса».

У болезни неблагоприятный исход, летальность наступает обычно через 10-13 лет после дебюта.

В мире не научились лечить эту тяжелую патологию, но в Германии благодаря активному внедрению новейших технологий добиваются замедления ее проявлений и улучшения качества жизни больного человека.

Хорея Гентингтона – что это такое?

Хорея Гентингтона – что это такое, что это за болезнь? Патология была описана американским врачом в 19 веке и была названа его именем.

Болезнь вызывает дегенеративное поражение нервной системы в связи с синтезом патологического белка гентингтина и характеризуется сочетанием снижения интеллекта и прогрессирующего гиперкинеза.

Непроизвольные быстрые движения разной силы («пляска Витта») делают жизнь пациента невыносимой, а его слабоумие отражается на жизни окружающих людей.

Болезнь практически не встречается в детском возрасте. Симптомы заболевания проявляются по мере взросления человека и достигают максимального эффекта в возрасте 30-35 лет. Но болезнь может манифестировать и к 80 годам.

Все носители патологического гена в итоге заболевают. Но в преклонном возрасте чаще останавливаются на диагнозе старческой деменции, не рассматривая вариант проявления хореи.

Женщины болеют несколько реже мужчин, то есть шансов передачи дефектного гена мальчику в несколько раз больше, чем девочке.

Прогноз болезни неблагоприятный. Болезнь заканчивается распадом личности и гибелью больного от осложнений.

Причины хореи Гентингтона

Причины хореи Гентингтона тщательно изучаются. Считается, что патология вызвана генетическим дефектом, который под влиянием некоторых внешних факторов дает о себе знать.

Пораженный ген передается по наследству, нарушает биохимические связи и приводит к изменению нормальной функции нейронов головного мозга из-за образования патологического белка.

Нервные клетки изменяют свою структуру, участки коры и некоторые отделы головного мозга атрофируются и перестают контролировать двигательную активность. Кроме того, масса мозга больных неотвратимо уменьшается, что влечет прогрессирование слабоумия.

Признаки хореи Гентингтона

Болезнь начинается как бы исподволь и прогрессирует очень медленно. Поэтому от первых признаков до серьезного ухудшения состояния может пройти 10-15 лет. Очень редко дебют болезни возникает в детском и подростковом возрасте (вариант Вестфаля). В этом случае болезнь протекает более злокачественно.

Наиболее характерные для прогрессирующей хореи следующие признаки:

В связи с снижением тормозного влияния коры головного мозга на двигательную активность, появляются непроизвольные хаотические движения. Сначала усиливается мимика лица и жестикуляция.

Окружающие не воспринимают эти проявления как начало болезни. В дальнейшем лицевая мимика становится выраженной и напоминает гримасы. Пациент может высовывать язык, поочередно хмурить брови, надувать щеки и активно жестикулировать.

В этом периоде близкие могут обратиться к врачу.

Помимо гипертрофированной мимики появляются отрывистые движения в конечностях. Пальцы быстро сгибаются и разгибаются. Ноги скрещиваются или поочередно разводятся в сторону. Гиперкинез распространяется и на походку. Пациент как будто танцует, передвигаясь, или шатается, как пьяный.

В дальнейшем гиперкинез усиливается и приобретает характер атетоза. Пациент самостоятельно не может передвигаться. Он не может сам себя обслуживать. Появляются проблемы с глотанием. Если заболевание возникает в молодом возрасте, болезнь могут сопровождать эпилептические припадки.

  1. Расстройство интеллекта вплоть до слабоумия.

В первое время человек жалуется на трудность концентрирования, неусидчивость, повышенную суетливость. Память сохранена долгое время, но мышление меняется уже на начальных этапах болезни.

Пациент не может решить элементарные задачки, его подводит логика, а в дальнейшем больной не может критически оценить свои поступки и действия.

Он перестает узнавать знакомые предметы и лица, усиливаются вредные привычки, возникают фобии, дезориентация в пространстве и времени. Иногда появляется бред, навязчивые мысли.

Больные страдают эмоциональной лабильностью. Для них характерны приступы ярости, раздражительности и паники без особых на то причин. У некоторых пациентов появляется повышенное либидо, гиперсексуальность. Перепады настроения могут заканчиваться тяжелой депрессией и попытками суицида. Психика человека сильно изменяется.

  1. Глазодвигательное расстройство.

Изменения будут видны уже на ранних стадиях болезни. Снижается скорость перевода взгляда и точность слежения. По мере прогрессирования возникает нистагм. Быстрое движение глаз нарушает сон.

  1. Нарушение речевой функции.

Речь прерывается внезапными причмокиванием, всхлипыванием, больной шмыгает носом. Нарушается артикуляция. В дальнейшем начинаются проблемы со звукоизвлечением, меняется скорость и ритм речи. На поздних стадиях пациент не может внятно произносить слова, его трудно понять.

Больной умирает из-за осложнений (сердечная недостаточность, пневмония). Через 15-20 лет после начала проявлений болезни организм его полностью истощен, как в физическом, так и в нервном отношении.

Диагностика хореи Гентингтона

Диагностика болезни основывается на сборе анамнеза (желательно присутствие при этом близких людей), общении, осмотре пациента и молекулярно-генетических исследованиях. Инструментальные виды обследования позволяют исключить другие болезни головного мозга, но они не являются специфическими, поэтому их назначение не обязательно.

  1. Осмотр и сбор анамнеза пациента

На этом этапе врач выясняет, когда появились первые симптомы болезни, есть ли родственники с похожими симптомами. При осмотре на ранней стадии специалист обращает внимание на поведение пациента, его осознанность, самокритичность и адекватность.

  1. Генетические и молекулярные исследования

Исследование крови в генетической лаборатории помогает выявить дефект в образцах ДНК. Методика полимеразной цепной реакции одна из самых последних разработок, которая дает основание поставить диагноз хореи Гентингтона.

Лечение хореи Гентингтона

Терапия носит комплексный характер. Специфического лечения нет, поэтому терапия не приносит выздоровление, но улучшить качество жизни, облегчить состояние больного и отсрочить появление осложнений современная медицина вполне может.

Лечение будет симптоматическим и поддерживающим. Оно зависит от тяжести протекания синдрома, от возраста и индивидуальных особенностей организма. С пациентом общается психоневролог, психиатр, при необходимости специалисты смежных специальностей. Для сохранения сознания необходима грамотная реабилитация и длительный качественный присмотр специалистами.

Преимущества лечения хореи Гентингтона в Германии

  1. Современные лаборатории, в которых возможно проведение генетического исследования на должном уровне и на новейшем оборудовании.
  2. Специализированные центры по лечению хореи, в которых работают опытные специалисты.
  3. Качественные лекарственные препараты, которые доказали свою эффективность, лицензированы и допущены к применению при лечении хореи.
  4. Дружелюбная атмосфера и чуткое отношение к пациентам всего медперсонала.
  5. Специалисты работают не только с пациентом, но и с его родственниками, обучают их правильному общению и грамотному уходу за больным, оказывают моральную психологическую поддержку.
  6. Оптимальное соотношение цены и качества лечения.
  7. Конфиденциальность.
  8. Продуманная индивидуальная поддерживающая терапия.

Хорея Гентингтона – тяжелое испытание для родных. Чем раньше выявлено заболевание, тем больше возможностей продлить осознанную жизнь пациента, облегчить состояние больного и жизнь близких людей. Поэтому при подозрении на болезнь надо срочно обращаться к квалифицированным и знающим специалистам.

Болезнь Гентингтона. Клинические рекомендации

Болезнь гентингтона

  • Болезнь Гентингтона
  • Хорея
  • Двигательные нарушения
  • Психические нарушения
  • Когнитивные нарушения
  • Нейролептики
  • Тетрабеназин
  • Антидепрессанты
  • Генетическое консультирование
  • Пресимптоматическое тестирование
  • Предиктивное тестирование

БГ — болезнь Гентингтона

ИМТ — индекс массы тела

КТ — рентгеновская компьютерная томография

МГК — медико-генетическое консультирование

МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

ЭЭГ — электроэнцефалография

UHDRS — Унифицированная шкала оценки болезни Гентингтона (Unified Huntington’s Disease Rating Scale)

UHDRS–TFC — шкала общей функциональной способности (раздел UHDRS)

UHDRS–TMS — шкала общей двигательной оценки (раздел UHDRS)

Термины и определения

Болезнь Гентингтона — это наследственное неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и полной пенетрантностью, развивающееся вследствие экспансии тринуклеотидных повторов CAG в первом экзоне гена HTT, локализованного на коротком плече четвёртой хромосомы и кодирующего белок гентингтин. Клиническая картина болезни Гентингтона характеризуется развитием двигательных (хорея, атетоз, дистония, постуральные нарушения, миоклонии, брадикинезия, мышечная ригидность, окуломоторные расстройства и пр.), психических (депрессия, обсессивно-компульсивные расстройства, тревога, раздражительность, апатия, психотические расстройства, гиперсексуальность и пр.) и когнитивных нарушении?, а также ряда других (потеря массы тела вплоть до кахексии, нарушение сна и пр.) расстройств.

Пресимптоматическое (досимптоматическое) генетическое тестирование — это генетическое тестирование, при котором факт выявления той или иной мутации свидетельствует о неизбежном развитии в течение жизни у субъекта, ассоциированного с ней состояния.

Предиктивное генетическое тестирование — это генетическое тестирование, при котором факт выявления той или иной мутации не означает, что ассоциированное с ней состояние неотвратимо разовьётся когда-либо в течение жизни субъекта; таким образом, предиктивное генетическое тестирование является более общим понятием по отношению к пресимптоматическому генетическому тестированию, т.к. может выявить лишь наличие у субъекта риска развития определённого состояния. Следует отличать это понятие от генетического тестирование на предрасположенность к многофакторным заболеваниям.

1.1 Определение

Болезнь Гентингтона (БГ) — это наследственное неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и полной пенетрантностью, развивающееся вследствие экспансии тринуклеотидных повторов CAG в первом экзоне гена HTT, локализованного на коротком плече четвёртой хромосомы и кодирующего белок гентингтин [2].

Аутосомно-доминантный тип наследования означает, что (1) лица обоего пола с одинаковой вероятностью могут носить мутацию БГ; (2) БГ может передаваться как по мужской, так и по женской линии; (3) каждый ребёнок в семье с родителем, являющимся гетерозиготным носителем мутации БГ, имеет 50 %-ный риск унаследования мутации этого заболевания (в случае гомозиготного носительства мутации БГ последняя передастся каждому представителю потомства). В настоящее время не существует одобренных методов, позволяющих излечить, замедлить или остановить прогрессирование БГ, однако должное симптоматическое лечение пациентов с этим заболеванием позволяет улучшить качество жизни как самих пациентов, так и ухаживающих за ними лиц и родственников [2].

1.2 Этиология и патогенез

БГ развивается вследствие мутации в гене HTT (ранее известном как IT-15), который расположен в дистальном участке короткого плеча четвёртой хромосомы (область 4p16.3). Суть мутации заключается в экспансии (увеличении количества) тринуклеотидных повторов CAG (цитозин–аденин–гуанин) в первом экзоне указанного гена более 35.

Таким образом, наличие у субъекта CAG-повторов в количестве 36 и более даже на одном из аллелей гена HTT будет означать носительство мутации БГ [1]. Это приводит к тому, что с мутантного гена синтезируется белок гентингтин с патологической структурой — избыточным содержанием остатков аминокислоты глутамина. Крайне редко встречаются случаи гомозиготного носительства мутации БГ.

Примечательно, что гомозиготное носительство мутации не влияет значимым образом на клинические особенности и возраст дебюта БГ по сравнению с гетерозиготным носительством. Экспрессия гена HTT наблюдается во всех органах и тканях, однако в наибольшей степени она выражена в головном мозге и яичках [1].

Функция белка гентингтина остаётся до конца не выясненной, однако известно, что гентингтин, содержащий патологический полиглутаминовый фрагмент, токсичен для клеток головного мозга и приводит к их прогрессирующей гибели.

С патоморфологической точки зрения, наиболее характерным для БГ является постепенно нарастающая атрофия структур полосатого тела (хвостатое ядро и скорлупа) с последующим вовлечением в патологический процесс других областей головного мозга, включая кору больших полушарий.

Примечательно, что, по данным наблюдательных исследований PREDICT–HD и TRACK–HD, незначительно выраженные клинические проявления моторной дисфункции, когнитивных и поведенческих изменений начинают проявляться у носителей мутации БГ ещё до момента (примерно, за 10 лет) установления клинического диагноза этого заболевания, а избирательная региональная атрофия вещества головного мозга начинает развиваться уже за 12–15 лет до клинического дебюта БГ [1].

БГ характеризуется полной пенетрантностью, т.е. при наличии соответствующей мутации заболевание развивается в 100 % случаев, если субъект доживает до соответствующего возраста.

Возраст дебюта БГ имеет обратно пропорциональную зависимость от количества CAG-повторов — чем их больше, тем раньше появляются симптомы заболевания.

Так, при наличии CAG-экспансии в 36–39 повторов дебют БГ с большой вероятностью можно ожидать после 65 лет, а в случае 60 CAG-повторов и более вероятнее всего развитие ювенильной формы БГ с дебютом в возрасте 20 лет и ранее. На долю ювенильной формы БГ, в среднем, приходится около 5 % пациентов.

Таким образом, учитывая, что носитель мутации может не дожить до возраста дебюта БГ в силу иных причин, формально, наличие CAG-экспансии в 36–39 повторов характеризуется неполной пенетрантностью.

Вместе с тем, величина CAG-экспансии определяет возраст дебюта БГ примерно на 56 % — остающаяся вариабельность может быть следствием как влияния иных генетических различий (в том числе мозаицизм и соматическая нестабильность CAG-повторов), так и действия факторов внешней среды [2]. Таким образом, БГ может дебютировать в любом возрасте — преимущественно, в зависимости от величины CAG-экспансии — и характеризуется наличием у субъектов периода асимптомного носительства мутации.

Величина экспансии CAG-повторов, как правило, нарастает в последующих поколениях, особенно при передаче мутантного гена по отцовской линии — так называемый феномен «отцовской передачи». Увеличение из поколения в поколение числа CAG-повторов приводит к более раннему проявлению в каждом последующем поколении симптомов БГ (феномен антиципации).

1.3 Эпидемиология

БГ относится к орфанным заболеваниям, т.к. её распространённость составляет менее 10 случаев на 100 000 населения.

Распространённость БГ в Российской Федерации в целом никогда не оценивалась — существуют разрозненные эпидемиологические данные по распространённости БГ в отдельных регионах России; при этом методология этих исследований существенно отличалась друг от друга — так, например, в большинстве исследований подтверждающая диагноз ДНК-диагностика проводилась лишь в единичных случаях, что создаёт риск регистрации фенокопий БГ.

Распространённость БГ в мире имеет ряд особенностей. По данным, систематического обзора и метаанализа Pringsheim et al., этот показатель составляет 5,7 на 100 000 населения в Северной Америке, Европе и Австралии, в то время как в Азии распространённость БГ существенно ниже — 0,4 на 100 000 населения [8].

По данным систематического обзора Rawlins et al., распространённость БГ (на 100 000 населения) в различных регионах мира следующая: Азия — 0,4; Центральная и Восточная Европа — 2,17; Северная Америка — 7,33; Океания — 5,63; Великобритания — 6,68; Западная Европа — 3,6 [9].

Исходя из текущих представлений о распространённости БГ в Европе, в России можно ожидать от 3 000 до 8 000 только симптомных носителей мутации БГ.

Примечательно, что помимо семейных случаев БГ существуют и пациенты без отягощённого по этому заболеванию семейного анамнеза, у которых мутация БГ возникла de novo. Такие случаи составляют, по различным оценкам, 5–10 % от общего количества пациентов с БГ.

Особый интерес в эпидемиологическом контексте представляет исследование Kay et al., в котором были проскринированы образцы ДНК 7 315 субъектов из общей популяции США, Шотландии и Канады (образцы ДНК были деидентифицированы, клинические данные по субъектам отсутствовали) [3].

По результатам анализа выяснилось, что в обследованной выборке на каждые 400 человек приходился один носитель мутации БГ (т.е.

250 на 100 000 населения); при этом распространённость носительства CAG-повторов в интервале 36–39 (так называемая зона неполной пенетрантности БГ) составила 1 на 500 человек (или 200 на 100 000 населения), а распространённость носительства CAG-экспансии в 40 и более повторов оказалась 1 на 2 500 человек (или 40 на 100 000 населения). Эти данные свидетельствуют о возможной недооценке истинной распространённости БГ и (или) CAG-экспансии в первом экзоне гена HTT в различных популяциях.

1.4 Кодирование по МКБ-10

G10 — Болезнь Гентингтона (включено: хорея Гентингтона) 

1.5 Классификация

Принимая во внимание особенности генетики БГ, носительство мутации этого заболевания может быть разделено на асимптомный (premanifest) и симптомный (manifest) периоды.

Асимптомный период подразделяется на досимптомный (presymptomatic), в течение которого у носителя мутации БГ не отмечается никаких субъективных, клинических или измеряемых инструментально изменений (как правило, это 10–15 лет до дебюта БГ), и продромальный (prodromal), который характеризуется постепенным появлением слабо выраженных двигательных, когнитивных и (или) поведенческих изменений, не позволяющих при этом поставить формально клинический диагноз БГ [10].

Существует несколько вариантов классификации симптомных носителей мутации БГ.

По стадиям заболевания в зависимости от оценки по шкале общей функциональной способности (Total functional capacity, или TFC), являющейся разделом Унифицированной шкалы оценки болезни Гентингтона (Unified Huntington’s Disease Rating Scale, или UHDRS), БГ имеет следующую классификацию [11]:

Общий балл TFCСтадия БГОбщая характеристика
11–131Ранние стадии
7–102
4–63Стадия умеренных клинических проявлений
1–34Поздние стадии, или стадии развёрнутых клинических проявлений
05

По клиническому фенотипу на основании превалирования определённого синдрома условно различают следующие формы БГ:

  1. «Классическая» гиперкинетическая.
  2. Ригидная:
  • ювенильная (вариант Вестфаля) — дебют в 20 лет и раньше;
  • поздняя: нередко является следствием прогрессирования БГ с трансформацией клинической картины гиперкинетического синдрома в брадикинезию с экстрапирамидной мышечной ригидностью; примерно у 10 % взрослых пациентов дебют БГ происходит с акинетико-ригидного синдрома с минимальными проявлениями хореи [7].
  1. Психическая (не имеет самостоятельного значения и выделяется при резком превалировании психических симптомов над неврологической симптоматикой).

2.1 Жалобы и анамнез

  • В случае минимально выраженного гиперкинетического синдрома рекомендуется расспросить пациента, испытывает ли он сам двигательное беспокойство, неусидчивость, неловкость при движениях, требующих тонкой координации и пр. [1]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Болезнь Гентингтона, 2017 г. — Национальные клинические рекомендации — Клинические рекомендации — Библиотека неврологии

Болезнь гентингтона

  • Болезнь Гентингтона
  • Хорея
  • Двигательные нарушения
  • Психические нарушения
  • Когнитивные нарушения
  • Нейролептики
  • Тетрабеназин
  • Антидепрессанты
  • Генетическое консультирование
  • Пресимптоматическое тестирование
  • Предиктивное тестирование

БГ — болезнь Гентингтона ИМТ — индекс массы тела КТ — рентгеновская компьютерная томография МГК — медико-генетическое консультирование МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра МРТ — магнитно-резонансная томография ПЦР — полимеразная цепная реакция РКИ — рандомизированное клиническое исследование ЭЭГ — электроэнцефалография

UHDRS — Унифицированная шкала оценки болезни Гентингтона (UnifiedHuntington’s Disease Rating Scale)

UHDRS–TFC — шкала общей функциональной способности (раздел UHDRS)

UHDRS–TMS — шкала общей двигательной оценки (раздел UHDRS)

1.1. Определение

Болезнь Гентингтона (БГ) — это наследственное неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и полной пенетрантностью, развивающееся вследствие экспансии тринуклеотидных повторов CAG в первом экзоне гена HTT, локализованного на коротком плече четвёртой хромосомы и кодирующего белок гентингтин [2]. Аутосомно-доминантный тип наследования означает, что (1) лица обоего пола с одинаковой вероятностью могут носить мутацию БГ; (2) БГ может передаваться как по мужской, так и по женской линии; (3) каждый ребёнок в семье с родителем, являющимся гетерозиготным носителем мутации БГ, имеет 50 %-ный риск унаследования мутации этого заболевания (в случае гомозиготного носительства мутации БГ последняя передастся каждому представителю потомства). В настоящее время не существует одобренных методов, позволяющих излечить, замедлить или остановить прогрессирование БГ, однако должное симптоматическое [2].

1.2. Этиология и патогенез

БГ развивается вследствие мутации в гене HTT (ранее известном как IT-15), который расположен в дистальном участке короткого плеча четвёртой хромосомы (область 4p16.3). Суть мутации заключается в экспансии (увеличении количества) тринуклеотидных повторов CAG (цитозин–аденин–гуанин) в первом экзоне указанного гена более 35.

Таким образом, наличие у субъекта CAG-повторов в количестве 36 и более даже на одном из аллелей гена HTT будет означать носительство мутации БГ [1]. Это приводит к тому, что с мутантного гена синтезируется белок гентингтин с патологической структурой — избыточным содержанием остатков аминокислоты глутамина. Крайне редко встречаются случаи гомозиготного носительства мутации БГ.

Примечательно, что гомозиготное носительство мутации не влияет значимым образом на клинические особенности и возраст дебюта БГ по сравнению с гетерозиготным носительством. Экспрессия гена HTT наблюдается во всех органах и тканях, однако в наибольшей степени она выражена в головном мозге и яичках [1].

Функция белка гентингтина остаётся до конца не выясненной, однако известно, что гентингтин, содержащий патологический полиглутаминовый фрагмент, токсичен для клеток головного мозга и приводит к их прогрессирующей гибели.

С патоморфологической точки зрения, наиболее характерным для БГ является постепенно нарастающая атрофия структур полосатого тела (хвостатое ядро и скорлупа) с последующим вовлечением в патологический процесс других областей головного мозга, включая кору больших полушарий.

Примечательно, что, по данным наблюдательных исследований PREDICT–HD и TRACK–HD, незначительно выраженные клинические проявления моторной дисфункции, когнитивных и поведенческих изменений начинают проявляться у носителей мутации БГ ещё до момента (примерно, за 10 лет) установления клинического диагноза этого заболевания, а избирательная региональная атрофия вещества головного мозга начинает развиваться уже за 12–15 лет до клинического дебюта БГ [1].

БГ характеризуется полной пенетрантностью, т. е. при наличии соответствующей мутации заболевание развивается в 100 % случаев, если субъект доживает до соответствующего возраста.

Возраст дебюта БГ имеет обратно пропорциональную зависимость от количества CAG-повторов — чем их больше, тем раньше появляются симптомы заболевания.

Так, при наличии CAG-экспансии в 36–39 повторов дебют БГ с большой вероятностью можно ожидать после 65 лет, а в случае 60 CAG-повторов и более вероятнее всего развитие ювенильной формы БГ с дебютом в возрасте 20 лет и ранее. На долю ювенильной формы БГ, в среднем, приходится около 5 % пациентов.

Таким образом, учитывая, что носитель мутации может не дожить до возраста дебюта БГ в силу иных причин, формально, наличие CAG-экспансии в 36–39 повторов характеризуется неполной пенетрантностью.

Вместе с тем, величина CAG-экспансии определяет возраст дебюта БГ примерно на 56 % — остающаяся вариабельность может быть следствием как влияния иных генетических различий (в том числе мозаицизм и соматическая [2]. Таким образом, БГ может дебютировать в любом возрасте — преимущественно, в зависимости от величины CAG-экспансии — и характеризуется наличием у субъектов периода асимптомного носительства мутации.

Величина экспансии CAG-повторов, как правило, нарастает в последующих поколениях, особенно при передаче мутантного гена по отцовской линии — так называемый феномен «отцовской передачи». Увеличение из поколения в поколение числа CAG-повторов приводит к более раннему проявлению в каждом последующем поколении симптомов БГ (феномен антиципации).

1.3. Эпидемиология

БГ относится к орфанным заболеваниям, т. к. её распространённость составляет менее 10 случаев на 100 000 населения.

Распространённость БГ в Российской Федерации в целом никогда не оценивалась — существуют разрозненные эпидемиологические данные по распространённости БГ в отдельных регионах России; при этом методология этих исследований существенно отличалась друг от друга — так, например, в большинстве исследований подтверждающая диагноз ДНК-диагностика проводилась лишь в единичных случаях, что создаёт риск регистрации фенокопий БГ.

Распространённость БГ в мире имеет ряд особенностей. По данным, систематического обзора и метаанализа Pringsheim et al. этот показатель составляет 5,7 на 100 000 населения в Северной Америке, Европе и Австралии, в то время как в Азии распространённость БГ существенно ниже — 0,4 на 100 000 населения [8].

По данным систематического обзора Rawlins et al. распространённость БГ (на 100 000 населения) в различных регионах мира следующая: Азия — 0,4; Центральная и Восточная Европа — 2,17; Северная Америка — 7,33; Океания — 5,63; Великобритания — 6,68; Западная Европа — 3,6 [9].

Исходя из текущих представлений о распространённости БГ в Европе, в России можно ожидать от 3 000 до 8 000 только симптомных носителей мутации БГ.

Примечательно, что помимо семейных случаев БГ существуют и пациенты без отягощённого по этому заболеванию семейного анамнеза, у которых мутация БГ возникла de novo. Такие случаи составляют, по различным оценкам, 5–10 % от общего количества пациентов с БГ.

Особый интерес в эпидемиологическом контексте представляет исследование Kay et al. в котором были проскринированы образцы ДНК 7 315 субъектов из общей популяции США, Шотландии и Канады (образцы ДНК были деидентифицированы, клинические данные по субъектам отсутствовали) [3].

По результатам анализа выяснилось, что в обследованной выборке на каждые 400 человек приходился один носитель мутации БГ (т. е.

250 на 100 000 населения); при этом распространённость носительства CAG-повторов в интервале 36–39 (так называемая зона неполной пенетрантности БГ) составила 1 на 500 человек (или 200 на 100 000 населения), а распространённость носительства CAG-экспансии в 40 и более повторов оказалась 1 на 2 500 человек (или 40 на 100 000 населения). Эти данные свидетельствуют о возможной недооценке истинной распространённости БГ и (или) CAG-экспансии в первом экзоне гена HTT в различных популяциях.

1.4. Кодирование по МКБ-10

G10 — Болезнь Гентингтона (включено: хорея Гентингтона)

1.5. Классификация

Принимая во внимание особенности генетики БГ, носительство мутации этого заболевания может быть разделено на асимптомный (premanifest) и симптомный(manifest) периоды.

Асимптомный период подразделяется на досимптомный(presymptomatic), в течение которого у носителя мутации БГ не отмечается никаких субъективных, клинических или измеряемых инструментально изменений (как правило, это 10–15 лет до дебюта БГ), и продромальный (prodromal), который характеризуется постепенным появлением слабо выраженных двигательных, когнитивных и (или) поведенческих изменений, не позволяющих при этом поставить формально клинический диагноз БГ [10].

Существует несколько вариантов классификации симптомных носителей мутации БГ.

По стадиям заболевания в зависимости от оценки по шкале общей функциональной способности (Total functional capacity, или TFC), являющейся разделом Унифицированной шкалы оценки болезни Гентингтона (UnifiedHuntington’s Disease Rating Scale, или UHDRS), БГ имеет следующую классификацию [11]:

Общий балл TFC Стадия БГ Общая характеристика
11–131Ранние стадии
7–102
4–63Стадия умеренных клинических проявлений
1–34Поздние стадии, или стадии развёрнутых клинических проявлений
05

По клиническому фенотипу на основании превалирования определённого синдрома условно различают следующие формы БГ:

  1. «Классическая» гиперкинетическая.
  2. Ригидная:
  • ювенильная (вариант Вестфаля) — дебют в 20 лет и раньше;
  • поздняя: нередко является следствием прогрессирования БГ с трансформацией клинической картины гиперкинетического синдрома в брадикинезию с экстрапирамидной мышечной ригидностью; примерно у 10 % взрослых пациентов дебют БГ происходит с акинетико-ригидного синдрома с минимальными проявлениями хореи [7].
  1. Психическая (не имеет самостоятельного значения и выделяется при резком превалировании психических симптомов над неврологической симптоматикой).

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется в случае минимально выраженного гиперкинетического синдрома расспросить пациента, испытывает ли он сам двигательное беспокойство, неусидчивость, неловкость при движениях, требующих тонкой координации и пр. [1]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Болезнь Хантингтона: симптомы, причины, лечение (фото и видео)

Болезнь гентингтона

Болезнь Хантингтона или, как ее еще называют, хорея Хантингтона – это врожденное наследственное заболевание, которое сопровождается появлением толчкообразных непроизвольных движений – хореи, развитием психических расстройств с деградацией личности и снижением интеллекта вплоть до слабоумия. Свое название данная болезнь получила в честь невролога Джорджа Хантингтона из Америки, который впервые описал основную симптоматику этой патологии.

Это заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще всего это возрастная категория от 35 до 50 лет. Установлено, что хорея встречается чаще у лиц мужского пола, нежели у женщин.

Причины

Данное заболевание является генетически детерминированным, то есть внешними факторами не вызывается.

Ген, который вызывает болезнь Хантингтона, располагается в области короткого плеча 4 хромосомы и содержит в себе повторы тринуклеотидных остатков ЦАГ (глутаминовый тракт), которые кодируют синтез белка хантингтина.

В норме количество этих триплетов составляет 36, если же в геноме происходит увеличение их количества, то происходит синтез мутантного белка. Этот белок оказывает токсичное действие на нервные клетки, что приводит к развитию белка Хантингтона.

Мутантным пептидом сначала поражается полосатое тело (стриатум), а по мере прогрессирования и остальные участки мозга. Так как полосатое тело отвечает за координацию движений, то вследствие повреждения данной зоны и формируется соответствующая симптоматика.

Симптомы

Первичная манифестация заболевания может произойти в любом возрасте, но чаще всего первые симптомы появляются в возрастном промежутке от 35 до 40 лет. Основным клиническим признаком на ранних этапах является хорея, которая проявляется неконтролируемыми и беспорядочными движениями.

Изначально развивается по типу незначительных нарушений координации с внезапными, не поддающимися контролю движениями. Эти движения могут быть как резкими, так и замедленными. В последующем к данным признакам присоединяются симптомы нарушения речи, проблем с процессом глотания и жевания.

Из-за постоянного подергивания и нарушения тонуса мышц человек гримасничает, испытывает проблемы со сном.

Ранние стадии характеризуются незначительными (или их полным отсутствием) расстройствами личности и когнитивных функций.

Сначала происходит нарушение функций абстрактного мышления, что сопровождается невозможностью планирования действий, их выполнения, адекватной оценки.

Затем присоединяются расстройства памяти, изменения личности: человек становится агрессивным, эгоцентричным, сексуально расторможенным, происходит усиление основных видов зависимостей (алкоголизма, игромании), появляются навязчивые идеи, фобии.

Таким образом, все пациенты, страдающие болезнью Хантингтона, имеют схожую симптоматику, отличия лишь заключаются в типе начала болезни, ее прогрессировании и степени физических, психических и когнитивных расстройств.

Основы диагностики

Диагностика проводится с использованием методов физикального осмотра и психологического обследования, которые помогают установить основные признаки заболевания и оценить степень распространения заболевания.

*МРТ снимок (слева — болеющий хореей Хантингтона, справа — здоровый человек)

Из инструментальных методов диагностики основное место занимает компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые визуализируют место повреждения головного мозга. Так результаты КТ или МРТ показывают зону атрофии или глиоза в области полосатого тела.

С помощью магнитно-резонансной спектроскопии можно определить еще один диагностический признак – увеличение уровня лактата в ткани базальных ядер.

Из скрининговых методов «золотым стандартом» является генетическое тестирование, которое основано на выявлении увеличенного числа тринуклеотидных остатков ЦАГ в гене HD. В случае, когда их количество составляет 38 и более, заболевание со временем возникнет в 100%. При этом существует закономерность, что чем больше количество остатков, тем в более раннем возрасте проявится хорея.

Лечение

К сожалению, на данном этапе развития медицины данное заболевание неизлечимо. В борьбе с этим заболеванием применяется лишь симптоматическое лечение, которое может только облегчить состояние пациентов. Так американскими учеными был разработан препарат тетрабеназин, который ослабляет симптоматику болезни.

Противопаркинсонические препараты (леводопа, бромокриптин, перголид) и вальпроевая кислота применяются с целью снятия мышечной ригидности и устранения гиперкинезии.

Лечение депрессии при болезни Хантингтона проводится назначением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (прозака, золофта, циталопрама).

При развитии психозов и расстройств поведения применяются атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, амисульприд).

Профилактика

Профилактики как таковой не существует, так как это генетическое заболевание, предотвратить развитие которого невозможно.

В данном случае лишь целесообразно применение методов скрининга и раннего выявления заболевания, чтобы на ранних этапах начать применять симптоматическое лечение, тем самым продлить жизнь пациенту.

К этим методам можно отнести пренатальную диагностику с анализом ДНК, который поможет определить наличие мутантного гена. Но не следует забывать, что наличие мутации – это не обязательно полное клиническое проявление болезни в последующем!

Прогноз жизни при заболевании

Продолжительность жизни у людей, страдающих болезнью Хантингтона, значительно сокращается, так период от момента первого появления признаков патологии и до смерти составляет от 15 до 20 лет. Смерть при этом наступает не от самого заболевания, а вследствие осложнений, которые появляются в процессе его прогрессирования: пневмонии, патология сердца, травмы, суицидальные попытки.

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: