Аускультация — систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст — клиническая кардиология ч.2

Пролапс митрального клапана: систолический щелчок, не связанный с изгнанием крови и конечносистолический шум

Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст - клиническая кардиология ч.2

Продолжаю учебник по аускультации. Кроме тонов изгнания в систолу можно встретить очень характерный тон: среднесистолический щелчок при пролапсе митрального клапана. Все, кроме тонов изгнания и среднесистолического щелчка пролапса митрального клапана в систолу ничего и не встретишь. По крайней мере в учебниках и руководствах по аускультации.

Определение

При пролапсе митрального клапана одна или обе его створоки смещаются в систолу в левое предсердие. При этом створки деформируются, выгибаясь дугой (на рисунке показан пролапс задней створки митрального клапана и происхождение его аускультативных симптомов).

Резкое смещение створок в сторону левого предсердия под действием быстро нарастающего давления в левом желудочке способно производить высокочастотный тон.

Хотя он не всегда совпадает с серединой систолы, этот тон называется среднесистолическим щелчком (на рисунке ССЩ) или систолическим тоном, не связанным с изгнанием крови.

Деформированные в систолу створки могут терять конгруэнтность, что создает условия для митральной регургитации.

Поскольку створки деформируются и пролабируют не в самом начале систолы, а через определенное время после ее начала, систолический шум митральной регургитации начинается через определенную паузу после первого тона, обычно сразу после среднесистолического щелчка. Такой шум называется конечносистолическим шумом (ШУМ на рисунке).

Итак, пролапс митрального клапана аускультативно проявляется среднесистолическим щелчком и конечносистолическим шумом.

Это классическое хрестоматийное описание, такой вариант часто встречается и практически однозначно указывает на пролапс митрального клапана.

Впрочем, спектр аускультативных проявлений пролапса митрального клапана широкий и пестрый. Специфичность других вариантов аускультативной картины пролапса, вероятно, ниже. О них я расскажу позже.

История

Аускультативная картина пролапса митрального клапана, который, к слову, встречается часто, довольно яркая. Поэтому ее многократно описывали задолго до фактического открытия этого синдрома Джоном Барлоу в 1960-х годах.

Например, лет пятнадцать назад я встречал описание картины пролапса митрального клапана в одной из статей Василия Парфеновича Образцова. За давностью ссылку дать не могу. Образцов жил и работал в Киеве на рубеже XIX-XX веков. Он описал среднесистолический щелчок, а так же указал на доброкачественность этого симптома.

В 1913 году Галлаварден объяснил происхождение среднесистолического щелчка плевро-перикардиальными спайками, которые обнаружил при аутопсии. В эпоху туберкулеза было естественно найти спайки на вскрытии. Мнение Галлавардена было потом широко распространено.

Длительное время мелодия сердца из комбинации первого и второго тона плюс дополнительный систолический тон называлась «систолическим галопом». Этот термин сегодня не применяется.

В 1880 году Уильям Ослер опубликовал наблюдение о необычно громком прекардиальном шуме у девочки. Шум был слышен на расстоянии, но периодически становился тихим или исчезал совсем. В остальном девочка была абсолютно здорова. Такой шум возможен при пролапсе митрального клапана. Статья эта в свое время наделала много шума.

Писатель Артур Конан Дойл был знаком с ней. В одной из его историй о Шерлоке Холмсе «Знак четырех» есть момент, когда человек по фамилии Шолто просит доктора Ватсона послушать свое сердце. Этот момент есть и в старом советском фильме «Сокровища Агры». Есть мнение, что эта часть повествования инспирирована статьей Ослера.

Длительное время щелчок и шум не увязывались как части одного синдрома. В 1960-х Джон Барлоу опубликовал ангиографические доказательства связи среднесистолического щелчка/конечносистолического шума с пролапсом задней створки митрального клапана.

https://www.youtube.com/watch?v=urI5ZUtd9YMu0026list=PLNYGpkgk0QEqHsnNo-hHtpZmRW7lp7UXu

Позже были разработаны критерии эхокардиографической диагностики пролапса: сначала в для М-режима, потом для двумерного сканирования. Критерии были несовершенны, так как давали гипердиагностику пролапса митрального клапана. Оказалось, что это обусловлено тем, что форма митрального кольца не плоская, а седловидная.

Иными словами, в плоскости митрального кольца разные его сегменты находятся на разных уровнях. Поэтому при верхушечном доступе створки митрального клапана визуально часто смещаются за митральное кольцо, что поначалу интерпретировалось как пролапс.

Критерии диагностики пролапса позже были уточнены, и сегодня эхокардиография считается эталонным методом диагностики этого синдрома.

Мой опыт, впрочем, говорит о том, что есть больные, у которых четко определяются аускультативные симптомы пролапса, но эхокардиографически пролапс поначалу не определяется. В большинстве случаев при повторном целенаправленном эхокардиографическом исследовании пролапс все же выявляют.

Обычно это связано с тем, что пролабирует не всегда вся створка митрального клапана, а лишь сегмент, и этот сегмент может не попасть в плоскость сканирования.

Следовательно, чувствительность эхокардиографии не идеальна и аускультация остается ценным методом диагностики пролапса митрального клапана.

Классификация

Вариантов пролапса митрального клапана несколько. Самый доброкачественный — первичный пролапс митрального клапана. В этом случае есть только пролапс и все. Прогноз в этом случае наиболее благоприятный, хотя не ясно, насколько он отличается от остальной популяции.

При миксоматозной дегенерации митрального клапана створки и сухожильные хорды клапана утолщены за счет увеличения объема соединительной ткани. При этом в ней увеличено количество кислых мукополисахаридов, клетки соединительной ткани расположены хаотично, а коллагеновые волокна повреждены.

При миксоматозной дегенерации митрального клапана прогноз явно хуже. Нередко степень клапанной регургитации прогрессирует и в итоге может потребоваться хирургическое восстановление клапана.

Механизм прогрессирования митральной регургитации — удлинение или разрыв сухожильных хорд митрального клапана.

Существует несколько синдромов дисплазии соединительной ткани, таких как синдром Марфана, несовершенного остеогенеза и прочее. В этих случаях так же часто встречается пролапс митрального клапана.

При синдроме Марфана клапан может выглядить миксоматозным.

Часть пациентов с пролапсом имеют признаки дисплазии соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, синдром прямой спины, астеническое сложение), которые, однако, не укладываются в конкретный синдром.

Пролапс митрального клапана часто присутствует при дефекте межпредсердной перегородки и гипертрофической кардиомиопатии.

Патофизиология и прогноз

В подавляющем большинстве случаев регургитация при пролапсе митрального клапана не настолько существенна, чтобы быть показанием к хирургическому восстановлению клапана.

Не смотря на то, что шум регургитации может быть громкий, а поток регургитации при эхокардиографии может визуально производить впечатление значимости, следует учесть, что регургитация в большинстве случаев занимает небольшой конечный отрезок систолы, да к тому же интенсивность ее часто неравномерна, а нарастает к самому концу систолы. Так что поток регургитации, пусть и визуально интенсивный с точки зрения эхокардиографиста, просто не успевает вернуть в левое предсердие достаточный объем крови, чтобы регургитация повлияла на гемодинамику. Это одна из причин эхокардиографической переоценки значимости митральной регургитации при пролапсе митрального клапана.

С другой стороны, среди тех больных, которым показана хирургия митрального клапана, значимая часть имеют этот синдром. Причины прогрессирования регургитации при пролапсе:

1. Разрыв сухожильных хорд митрального клапана

2. Растяжение сухожильных хорд

3. Инфекционный эндокардит

https://www.youtube.com/watch?v=U-4vQlH2_Gwu0026list=PLNYGpkgk0QEqHsnNo-hHtpZmRW7lp7UXu

Риск последнего при пролапсе митрального клапана повышен, однако не настолько, чтобы рекомендовать первичную профилактику инфекционного эндокардита антибиотиками, что раньше широко практиковалось.

Не надо думать, что отсутствие шума митральной регургитации при пролапсе снижает риск эндокардита. Регургитация при пролапсе очень динамична, ее степень меняется до полного исчезновения.

Поэтому, если Вы не услышали шум при пролапсе сейчас, это не значит, что он не появится через минуту.

Сухожильные хорды делятся, начинаясь от кончиков папиллярных мышц, на несколько порядков. Поэтому степень клапанной регургитации зависит от калибра разорвавшейся хорды.

Если разорвана крупная хорда первого порядка, то митральная регургитация может быть катастрофической.

Если же пострадала тонкая хорда, которая фиксировала небольшой сегмент клапана, то клиническая ситуация может быть намного благоприятнее, и пациент может много лет не знать о проблеме.

Пролапс митрального клапана иногда приводит к тяжелой клапанной регургитации, требующей хирургического лечения

Вероятность такого сценария существенна при миксоматозной дегенерации, и намного меньше при первичном пролапсе. Причины: удлинение и разрыв сухожильных хорд клапана. Инфекционный эндокардит — еще одна причина. Его риск при пролапсе повышен.

Я видел несколько случаев инфекционного эндокардита при пролапсе митрального клапана. Его ранняя диагностика затруднена, поскольку клапан и его сухожильные хорды при миксоматозной дегенерации утолщены, что мешает достоверно определить вегетации.

При пролапсе митрального клапана часто наблюдаются аритмии, особенно экстрасистолия разного рода, хотя возможны пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии

Есть данные о том, что при пролапсе увеличен риск злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти, хотя есть и альтернативное мнение о том, что при пролапсе риск внезапной смерти не больший, чем в популяции. Поскольку критерии диагностики этого синдрома и сейчас несовершенны, да к тому же менялись со временем, однозначный ответ мы получим не скоро.

W. Proctor Harvey, M.D., обладавший, очень широким клиническим опытом, в своей последней книге приводит пример единственного пациента с пролапсом митрального клапана, который умер внезапно в молодом возрасте. W. Proctor Harvey, M.

D. — один из лучших учителей аускультации и его книги я очень рекомендую. Особенно ценна «Clinical Heart Disease», к которой прилагается около 3000 записей звука сердца при разных болезнях. Сам я считаю его своим третьим учителем.

Считается, что пролапс митрального клапана повышает риск тромбоэмболических инсультов

При пролапсе митрального клапана гипермобильная передняя створка митрального клапана в момент своего максимального раскрытия в диастолу может касаться межжелудочковой перегородки (визуально это выглядит как удар в перегородку). В месте соприкосновения при эхокардиографии часто виден белесоватый участок, говорящий о локальном уплотнении ткани.

Считается, что в этом месте возможно формирование тромбов, которые могут стать церебральными эмболами и привести к инсульту. Клинически это сложно отследить. Мне встречался 4-5 лет назад молодой пациент в выраженными симптомами необъяснимой энцефалопатии и миксиматозным митральным клапаном.

Я предположил тогда множественные тромбоэмболические микроинфаркты мозга, но версию свою проверить не мог.

Функциональные жалобы

При пролапсе митрального клапана часто встречаются разнообразные жалобы: дискомфорт и неспецифические боли в грудной клетке, сердцебиение и тревожность. Я встречал и откровенную angina pectoris у молодого человека с миксоматозным митральным клапаном и пролапсом.

Клиническая кардиология ч.2 — Аускультация — систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст

Аускультация - систолический щелчок, перикард-тон, стернальный хруст - клиническая кардиология ч.2

Подробности Категория: Архивы

Систолический щелчок, щелканье или треск («systolic click») представляет собой особый поверхностный, обыкновенно громкий, резкий и короткий дополнительный тон, напоминающий звук щелканья кнутом. Этот тон возникает в течение систолы желудочков и появляется в систолической паузе между первым и вторым тоном.

В большинстве случаев он создает впечатление непосредственной близости к выслушивающему уху и имеет совершенно своеобразный тембр, которым он отличается не только от нормальных сердечных тонов, но и от других аускультативных феноменов на сердце.

Место наилучшего выслушивания, как правило, располагается в области верхушки сердца или в области между верхушечным толчком и областью мечевидного отростка и в редких случаях краниальнее в области основания сердца или каудальнее в области полулунного пространства Траубе (Traube).

Этот тон может быть настолько громким, что иногда выслушивается на всей передней стенке грудной клетки. Указанный дополнительный тон был описан Галлаварденом (Gallavardin) под названием «ложного раздвоения второго тона сердца, симулирующего митральный стеноз» («pseudodedoublement du deuxieme bruit du coeur simulant le retrecissement mitral»).

Вульферт и Марголис (Wolierth, Margolies) назвали этот феномен «мезосистолическое щелканье» («midsystolic click»). Лиан (Lian) называет его «claquement pleuropericardique mesoои telesystolique». На фонокардиограмме он располагается во время систолы между первым и вторым тоном сердца (рис. 29).

Согласно Лиану в большинстве случаев он регистрируется ближе ко второму тону, чем к первому («claquement telesystolique»). Иногда он находится почти на одинаковом расстоянии от обоих тонов сердца («claquemerit mesosystolique»), а в виде исключения — ближе к первому топу («claquement protosystolique»).

Дополнительный тон обыкновенно бывает сплошным, а иногда он слагается из двух—трех компонентов, следующих быстро Друг за другом, причем в таком случае он может создавать впечатление шума трения. Он может меняться под влиянием дыхания или положения тела, ослабевать при вдохе или же ослабевать и даже исчезать в положении стоя.

Равным образом время появления тона по отношению к сердечному циклу может меняться при дыхании, причем в одной фазе дыхания он может располагаться ближе к одному, а в другой фазе ближе к другому тону сердца.

Лиан, так же, как и Галлаварден, считает, что причиной упомянутого дополнительного систолического тона является резкое натяжение плевроперикардиальных тяжеобразных сращений во время систолы желудочков. В некоторых случаях подобные сращения действительно обнаруживались на вскрытии.

Тем не менее дополнительный тон отмечался и в тех случаях, когда на вскрытии не было обнаружено признаков перенесенного воспаления перикарда. Этот тон, по всей вероятности, не имеет никакого определенного патологического значения и его можно обнаружить также у лиц с нормальными данными со стороны сердца. Информированность о данном феномене является важной только для того, чтобы его не смешивать с митральным трехчленным ритмом или с ритмом галопа, что, конечно, было бы большой ошибкой не только с диагностической, но также и с прогностической точки зрения.

Перикард-тон

Протодиастолический тон при сдавливающем перикардите. Важным аускультативным признаком при сдавливающем перикардите бывает особый дополнительный протодиастолический тон. На этот феномен обратил внимание уже Фридрайх (Friedreich) и назвал его «diastolischer Schleuderton».

Позже этот феномен был описан Лианом под названием «1а vibrance pericardique isodiastolique ои protodiastolique». Этот особый тон бывает более громким, чем нормальные сердечные тоны, с которыми он образует трехчленный ритм. Тон может быть резким, даже щелкающим, и звучным.

Иногда он достигает необычайной интенсивности, в особенности при pericarditis calcarea («bruit de canon» — пушечный выстрел). Нередко он выслушивается во всей области сердца и больших сосудов, а иногда также в яремной ямке и в надключичных впадинах.

Место наилучшего выслушивания этого тона бывает в области верхушки сердца или в области между верхушечным толчком и левым краем нижней части грудной кости или даже у мечевидного отростка с левой стороны. Его необходимо отличать от других протодиастолических тонов.

Физиологический третий тон сердца и протодиастолический галопный тон никогда не достигают такой силы и звонкости, какими часто отличается перикардиальный тон при сдавливающем перикардите. Этот тон бывает также более высоким и более резким, чем галопный тон.

Затруднения могут появляться при дифференцировании перикардиального тона при сдавливающем перикардите от дополнительного митрального тона при митральном стенозе, который может быть также необычайно громким и звучным и выслушиваться на большой площади.

Однако, перикардиальный тон при сдавливающем перикардите бывает единственным аномальным аускультативным феноменом в период диастолы, в то время как при митральном стенозе часто выслушивается и диастолический шум. При отсутствии других физических признаков митрального стеноза решению вопроса может содействовать рентгеновское исследование. Однако сила и тембр дополнительного диастолического тона при сдавливающем перикардите не всегда бывают такими, как это было сказано выше. В таких случаях бывает трудно отличить его от других аускультативных феноменов на сердце и это часто бывает источником диагностических ошибок.

Рис. 30. Фонокардиографическая запись дополнительного перикардиального диастолического тона при сдавливающем перикардите. На фонокардиограмме зарегистрирован первый тон, второй тон и дополнительный перикардиальный тон (обозначено стрелкой), амплитуда которого больше, чем амплитуда второго тона сердца.

На фонокардиограмме, согласно Лиану, перикардиальный тон при сдавливающем перикардите обыкновенно регистрируется приблизительно через 0,07—0,09 секунды после начала колебаний второго тона; пауза, отделяющая этот тон от конца второго тона, составляет обыкновенно 0,01—0,06 сек.

Перикардиальный тон может появляться и позже; таким образом отношение времени его появления к фазам сердечного цикла может быть таким же, как и у физиологического третьего тона сердца и протодиастолического галопного тона.

Амплитуда колебаний перикардиального тона бывает значительной — обыкновенно больше амплитуды колебаний второго тона, а иногда и больше амплитуды колебаний первого тона (рис. 30). Продолжительность тона обыкновенно составляет 0,06—0,10 сек.

Гонзалос-Сабатье, Баттро (Gonzales-Sabathie, Batfcro) с сотр. на фонокардиограммах, записанных одновременно с яремной флебограммой, а Лиан при помощи электрокимограммы, зарегистрированной в области верхушки сердца, установили, что перикардиальный тон при сдавливающем перикардите возникает в период до открытия митрального клапана, т. е.

в период, называемый изодиастолой, иначе говоря, в период, который предшествует желудочковой протодиастоле. Поэтому Лиан называет этот тон изодиастолическим. Однако он может возникать также после открытия митрального клапана, т. е. в протодиастолическом периоде.

Из исследований Мак Касика и Моонсея (McKusick, Mounscy) явствует, что дополнительный тон по времени совпадает с внезапным прекращением кровотока в фазе быстрого наполнения желудочков в протодиастолический период.

Лиан пришел к заключению, что перикардиальный тон возникает в результате вибрации обызвествленного перикарда при внезапном расширении желудочка в начале диастолы и придает ему большое значение при распознавании обызвествлений в патологически измененном перикарде.

Однако указанный дополнительный тон нередко выслушивается при сдавливающем перикардите также при отсутствии обызвествлений перикарда.

Дополнительный диастолический топ, аналогичный дополнительному диастолическому тону при сдавливающем перикардите, может возникать также при других патологических состояниях, сопровождающихся внезапным прекращением наполнения желудочков, например при диффузном фиброзе миокарда или при амилоидозе. Однако вполне возможно, что при сдавливающем перикардите дополнительный диастолический тон, в случае наличия обширных обызвествлений перикарда, становится чрезвычайно громким и звучным.

Стернальный хруст

Стернальный хруст (sternal crunch). Этим названием обозначают особый поверхностный хрустящий звук, сопровождающий один из тонов сердца, обычно систолический, или же оба эти тона. Чаще всего он выслушивается у левого края нижней части грудины и у мечевидного отростка.

Иногда он также аускультируется на участке между областью верхушки сердца и областью грудины, а в редких случаях даже в области верхушки. Этот звук был описан Блюмером (Blumer) (1914), который отнес его за счет трения сердца о соседние ткани, в особенности о ligamentum pericardodiaphragmaticum.

Данный звук выслушивается лучше всего при наклоне исследуемого лица вперед, тогда как в положении лежа звук ослабевает или полностью исчезает. Его интенсивность иногда меняется вместе с дыханием. Звук может быть весьма громким, в особенности у лиц с плоской или воронкообразной грудной клеткой. Шваб (Schwab) с сотр.

обнаружил этот звук у 3,3% обследованных здоровых лиц, из числа которых у 1/4 имелась, по крайней мере слабо выраженная, куриная грудь (pectus carinatum). Упомянутые авторы считают, что указанный звуковой феномен возникает в результате того, что сердце ударяет в грудную стенку и вызывает движение в сочленении реберных хрящей с грудиной и мечевидным отростком с левой стороны.

Иногда указанный стернальный звук бывает более продолжительным, причем напоминая шум, он может вызвать подозрение на недостаточность двустворчатого клапана или относительную недостаточность трехстворчатого клапана. В других случаях он ошибочно расценивается как подлинный шум трения перикарда.

В действительности, однако, стернальный хруст не имеет никакого патологического значения и с ним можно встретиться также у лиц со здоровым сердцем.

Межуточная эмфизема средостения с пневмотораксом или без него, обусловленная проникновением воздуха в клетчатку средостения, в некоторых случаях вызывает клиническую картину, которая своим острым началом, характером и локализацией болей может легко стать причиной ошибочного диагноза острого инфаркта миокарда или эмболии легких.

В некоторых случаях в области грудины выслушивается особый громкий хрустящий или щелкающий звук, связанный с сердечной деятельностью. Этот звук обыкновенно возникает во время систолы, но может состоять из двух компонентов — систолического, более сильного, и диастолического, более слабого [Кинг, Вульферт и Марголис (King, Wollerth, Margolies)].

Иногда такой ненормальный звук слышит и сам больной, а в некоторых случаях его можно слышать даже во всем помещении. Подобный аускультативный феномен наблюдали Вульферт и Марголис после паравертебральной инъекции новокаина в область верхнего грудного симпатического ствола и после околопочечной инсуффляции, при которой нередко возникает эмфизема средостения.

Гамман (Hamman) предполагает, что вышеуказанные аномальные звуки возникают в результате движения сердца, сталкивающегося с эмфизематозной тканью, следовательно, посредством такого же механизма, при помощи какого возникает крепитация при надавливании стетоскопа на область подкожной эмфиземы. При проникновении воздуха в подкожную клетчатку предсердечной области патологическое состояние проявляется особым легким потрескиванием, выслушиваемым, а часто также пальпируемым на грудной клетке, в предсердной области. Подкожные крепитирующие звуки могут ослабить или заглушить дыхательные шумы и сердечные тоны. В некоторых случаях подкожную эмфизему можно обнаружить на шее, на передней стенке грудной клетки Дс. же вне области грудины и предсердечной области или даже на животе.

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: