Алгоритм купирования фибрилляции желудочков

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков

Алгоритм купирования фибрилляции желудочков

1.Прекордиальный удар — резкий удар понижней трети грудины кулаком, занесеннымпримерно на 20 см над грудной клеткой(если дефибриллятор наготове, лучшевоздержаться).  2. Тревога (вызовреанимационной бригады).  3. Непрямоймассаж сердца, ИВ Л, подготовка кдефибрилляции.

4.Проведение дефибрилляции разрядом 200Дж. Если фибрилляция желудочковсохраняется — немедленно выполняетсявторой 300 Дж, при необходимости третийс максимальной энергией 360-400Дж.

(Применениесразу высоких значений энергии увеличиваетриск постконверсионных осложнений).  5.

При неэффективности — внутрисердечноили в/в лидокаин 100-200мг (укорачиваетQ-T, чем снижает порог дефибрилляции),или обзидан до 5 мг (уменьшает различияв рефрактерности в различных участкахмиокарда).  6. Повторная дефибрилляция.

7. Еслифибрилляция желудочков сохраняется -бикарбонат натрия в/в, инфузия лидокаина- 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые10 мин.), поляризующая смесь, сульфатмагния в составе поляризующей смеси,или отдельно, в/в струйно 1-2г за 1-2мин.(если эффекта нет, повторно через5-10мин.).  8. Повторная дефибрилляция.  9.

Если фибрилляция желудочков сохраняется- продолжить с этапа №7. Может помочьтакже введение адреналина 1 мг в/в (взападной литературе часто рекомендуетсяна этапе соответствующем №5 по 1 мгкаждые 3-5мин.), хлористого кальция10%-10,0 в/в.

Применяя бикарбонат и препаратыкалия, важно не допустить развитияалкалоза и гиперкалиемии.

10.Если ритм восстановлен — симптоматическаятерапия (сосудистые средства); коррекциякислотно-щелочного равновесия;профилактика фибрилляции желудочкови желудочковой тахикардии — лидокаин,сульфат магния, препараты калия.

Неотложная помощь при желудочковой тахикардии

•Прекордиальный удар (резкий удар понижней трети грудины кулаком, занесеннымпримерно на 20 см над грудной клеткой(на догоспитальном этапе). При возможности- электроимпульсная терапия.  •Провести премедикацию.  • ЭИТ -100 ДЖ при мономорфной и 200 ДЖ при полиморфнойтахикардии.  • При отсутствииэффекта через 1 мин.

повторить ЭИТ,увеличив энергию разряда (200 и 300 Джсоответственно).  • При отсутствииэффекта через 1 мин. повторить ЭИТразрядом максимальной энергии (360 Дж).Интервал между разрядами долженсоставлять не менее 1 мин.  • Приотсутствии эффекта ввести лидокаин80-120 мг в/в струйно с последующим капельнымвведением 1-4 мг/мин.

После болюсноговведения при сохранении фибрилляциипоказана повторная электрическаядефибрилляция разрядом в 360 Дж.

У больных инфарктом миокарда саритмической остановкой сердца(фибрилляция желудочков или желудочковаятахикардия с низким выбросом) рефрактерныхк электрической дефибрилляции, показаноболюсное введение амиодарона в дозе300 мг (можно вводить по 150 мг каждые 10мин. до достижения максимальной дозы24 г). При устойчивости к введениюамиодарона- лидокаин. В дальнейшемповторная ЭИТ.

При неосложненной форме желудочковой тахикардии

Наиболеечасто применяемым препаратом являетсялидокаин. Его достоинством являетсявысокая эффективность (при механизмери-энтри) и меньше, чем у другихантиаритмиков гипотензивное икардиодепрессивное действие.

Отрицательныммоментом является нередко наблюдаемоеучащение тахикардии в процессекупирования, так как препарат воздействуетна ри-энтри через улучшение проведенияв Йетле с односторонним блоком, а примикрори-энтри — возможно за счет укорочениярефрактерного периода.

В некоторыхслучаях это свойство, видимо, можетпослужить причиной фибрилляции желудочковна введение препарата.  Лидокаинприменяют в дозе 80-120 мг в/в струйно за30 сек. Поддерживающая терапия — капельноевведение 1-4 мг/мин., или 150-200 мг в/м 3-4 разав сутки.

Есличерез 2-3 мин. нет эффекта, то:  Новокаинамид100 мг в течение 2 мин. в/в с повторнымвведением каждые 5 мин. до достиженияэффекта или общей дозы 1000 мг.

  Еслиаритмия развилась в острый периодинфаркта миокарда, то вместо новокаинамидапредпочтительнее введение амиодарона300 мг в/в капельно за 30 мин. При эффективностикордарона последующая его инфузия — 900мг за 24 часа.

  При отсутствии эффектапосле 2-х препаратов следует применитьЭИТ.

Всепрепараты вводятся под контролем ЭКГи АД.

Прижелудочковой тахикардии на фонедигиталисной интоксикации применяетсятерапия препаратами калия, лидокаином,дифенином. Возможно применение небольшихдоз b-блокаторов с внутреннейсимпатомиметической активностью(вискен, корданум и т.п.), а также малыхдоз аймалина.

Прижелудочковой тахикардии на фонесиндрома удлиненного QT, в том числе типа«пируэт», препаратами выбора будутлидокаин, мекситил, дифенин (IB группа,укорачивают QT) и соли магния («магнезия»).

Применениесернокислой магнезии в/в виде болюса2,5-5 г за 1-2 мин. (25%, 10-20 мл) с последующейинфузией 3-20 мг/мин. в течение 2-5 часовэффективно у многих больных с тяжелымижелудочковыми тахиаритмиями, в томчисле рефрактерными к лидокаину,бретилию, кордарону и ЭИТ (1).

Прижелудочковой тахикардии типа «пируэт»сернокислая магнезия считается препаратомвыбора. Имеются сообщения о высокойэффективности ее при купированиипароксизмальных наджелудочковыхтахикардии, полиморфной предсерднойтахикардии и пароксизмальной мерцательнойаритмии.

Кроме того, гипокалиемия частосочетается с гипомагниемией.

Препараты,удлиняющие QT (IA, некоторые препараты1С, кордарон), противопоказаны.

Чтоделать не следует:  При желудочковойтахикардии неэффективны вагусныепробы.  Применение сердечныхгликозидов недопустимо!  Не следуетприменять изоптин, который редкопомогает, и оказывает заметноегипотензивное действие.

Сбольшой осторожностью следует отнестиськ назначению блокаторов, которые могутбыть эффективны, но часто оказываюткардиодепрессивное действие, и могутвызвать падение АД или развитие отекалегких.

Вовсех случаях желудочковой тахикардии,сопровождающихся нарастаниемгемодинамических нарушений, показанаэкстренная кардиоверсия. В западнойлитературе экстренная электроимпульснаятерапия нередко рекомендуется в каждомслучае желудочковой тахикардии.

Впоследнее время для купированияжелудочковой тахикардии сталииспользовать имплантируемые дефибрилляторы(ИДФ). Их применяют у тех больных, укоторых источник желудочковой тахикардиине может быть выявлен и удален хирургически,или у которых желудочковая тахикардиябыстро переходит в фибрилляцию желудочков.

ИДФ эффективен независимо от механизмаразвития желудочковой тахикардии.Недостаток ИДФ в том, что они не могутпредотвращать развития желудочковойтахикардии, а могут лишь купировать ее.Поэтому их лучше использовать в комбинациис антиаритмическими препаратами.

Установлено, что применение ИДФсущественно снижает риск внезапнойсмерти у больных ИБС с кардиомиопатиями.

Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе | #12/02 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Алгоритм купирования фибрилляции желудочков

Сердечно-легочная реанимация — это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания. Своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и, возможно, наступление биологической смерти.

Большинство случаев внезапной смерти имеют кардиальную причину.

Основными признаками остановки кровообращения являются потеря сознания, остановка дыхания и отсутствие пульса (следует оценивать наличие пульса на сонных артериях).

Сердечно-легочная реанимация (СРЛ) состоит из двух основных частей.

  • Основные реанимационные мероприятия (ОРМ) или неспецифическая реанимация. Проводится вне зависимости от причины остановки кровообращения и включает в себя поддержание кровообращения (наружный массаж сердца с частотой 80—100 компрессий в минуту следует производить, положив больного на твердую поверхность), а также обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточного уровня вентиляции легких (искусственная вентиляция легких — 12 вдохов в минуту методами «рот в рот», «рот в нос» или с помощью дыхательного мешка). Начинать реанимацию следует со вдоха, а затем, в том случае если реанимацию проводит один человек, осуществлять 12—15 компрессий на 2 вдоха, если же два человека — 5 компрессий на один вдох. Вероятность сохранения жизни пациента в случае остановки кровообращения обратно пропорциональна времени, прошедшему до момента начала реанимационных мероприятий.

Алгоритм действий при проведении ОРМ представлен на рис. 1.

  • Специализированные реанимационные мероприятия — использование лекарственных средств и реанимационного оборудования в зависимости от причин, вызвавших остановку кровообращения. Эти мероприятия не исключают, а дополняют ОРМ.

Способы введения лекарственных препаратов при СЛР

Внутривенный.

При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). С целью обеспечения доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею.

При этом препарат разводят на 10 мл физиологического раствора, и его доза должна быть в 2–2,5 раза больше, чем при внутривенном введении.

Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки; после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

Внутрисердечный. «Путь отчаяния» применяется лишь в том случае, если невозможен другой способ введения. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как при использовании этого способа в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

Тактика реанимации при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии

Начинать реанимацию необходимо с ОРМ и электрической дефибрилляции (ЭДФ). Дефибрилляцию начинают с разряда мощностью 200 Дж. При сохранении фибрилляции снова используют разряд, но более высокой мощности — 200—300 Дж, затем — 360 Дж. Начинать реанимационные мероприятия сразу с разряда максимальной мощности не следует, чтобы избежать повреждающего действия на миокард.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий возобновляют ОРМ, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ, вводят адреналин в дозе 1 мг каждые 3—5 минут; можно вводить возрастающие дозы адреналина 1—3—5 мг каждые 3—5 минут или промежуточные дозы 2—5 мг каждые 3—5 минут. Адреналин можно заменить вазопрессином, который вводится в дозировке 40 мг в вену однократно.

При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции:

  • лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторное введение через 3-5 минут, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин;
  • амиодарон 300 мг в вену за 2-3 минуты, при отсутствии эффекта возможно введение еще 150 мг в вену; в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые 6 часов 1мг/мин (360 мг), в следующие 18 часов 0,5 мг/мин (540 мг);
  • прокаинамид в дозировке 100 мг; при необходимости введение повторяют через 5 минут (до общей дозы 17 мг/кг);
  • сульфат магния 1-2 г в течение 5 минут, при необходимости введение можно повторить через 5-10 минут при тахикардии «пируэт».

После введения лекарства 30—60 секунд проводят ОРМ, а затем повторно проводят ЭДФ (за это время антиаритмик достигает цели). Рекомендуется чередовать введение лекарств с ДФ по такой схеме: антиаритмик — ЭДФ (360 кДж) — адреналин — ЭДФ (360 кДж) —антиритмик — ЭДФ (360 кДж) — адреналин и т. д. Можно использовать не один, а три разряда максимальной мощности. Количество ЭДФ не ограничено.

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков представлен на рис. 2.

Широко практиковавшееся ранее введение бикарбоната натрия (как средства борьбы с ацидозом) в настоящее время применяется значительно реже из-за ограниченных показаний:

  • затянувшиеся (более 15 минут) реанимационные мероприятия;
  • отравление трициклическими антидепрессантами;
  • выраженный ацидоз;
  • гиперкалиемия.

Бикарбонат натрия вводится в дозе 1 мэкв/кг в вену (в среднем 140–180 мл 4%-ого раствора).

Тактика при электромеханической диссоциации

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) — это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).

К сожалению, прогноз при этом виде нарушения деятельности сердца плохой, если не устраняется причина, вызвавшая остановку кровообращения (ацидоз, гиповолемия, гипоксия, гипотермия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс).

Лечение ЭМД включает ОРМ, внутривенное введение адреналина — 1 мг каждые 3—5 минут и атропина 1 мг каждые 3—5 минут, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину ЭМД.

Тактика при асистолии

Тактика устранения этой причины остановки кровообращения практически не отличается от схемы лечения ЭМД. Необходимо обратить внимание на то, что ЭКГ в одном отведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может имитировать экстрасистолию, поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ.

Электрическая дефибрилляция в этом случае не только не показана, но даже вредна, так как она усиливает ваготонию. Лечение включает ОРМ, в вену вводится адреналин — 1 мг каждые 3—5 минут, атропин — 1 мг каждые 3—5 минут, проводится электрокардиостимуляция, на 15-й минуте реанимации показано введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину асистолии.

Алгоритм действий при асистолии представлен на рис. 3.

Заключение

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

  • убедиться в том, что имеет место адекватная вентиляция легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки; оценить цвет кожных покровов, при наличии пульсоксиметра убедиться, что сатурация кислородом составляет не менее 90%);
  • продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью;
  • попытаться выявить, какое патологическое состояние привело к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук О. Н. Ткачева

МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Знай об организме
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: