Аберрантность и наджелудочковая тахикардия — аритмии сердца (4)

Содержание
  1. Аритмия
  2. Этиология
  3. Клиническая картина
  4. Диагностика
  5. Лечение нарушений ритма сердца
  6. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения
  7. Классификация наджелудочковой экстрасистолии
  8. Рис. 1. Предсердная экстрасистола
  9. Классификация ускоренных наджелудочковых ритмов
  10. Рис. 3. Ускоренный ритм АВ-соединения
  11. Классификация наджелудочковых тахикардий
  12. Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией
  13. Наджелудочковые тахикардии с преждевременным возбуждением желудочков
  14. Дифференциальная диагностика желудочковой и наджелудочковой тахикардии
  15. Отличия желудочковой тахикардии от наджелудочковой с аберрантным проведением
  16. Диагностика и лечение суправентрикулярных тахикардий | Руководство по кардиологии | Компендиум
  17. Тахикардии с узкими комплексами qrs
  18. Рекомендации для лечения синусовой тахикардии
  19. Синусно-предсердная узловая re-entry тахикардия
  20. AV-узловая реципрокная тахикардия
  21. Профилактическая фармакологическая терапия
  22. Пароксизмальная тахикардия (учащенное сердцебиение): причины, симптомы, лечение
  23. Факторы риска пароксизмальной тахикардии
  24. Как остановить приступ пароксизмальной тахикардии

Аритмия

Аберрантность и наджелудочковая тахикардия - аритмии сердца (4)

Нарушениями ритма сердца называют нарушение проводимости электрического импульса в разных отделах проводящей системы сердца, а также любой аномальный сердечный ритм, который не относится к регулярным синусовым ритмам нормальной частоты.

Аритмии делятся на нарушение функций автоматизма, возбудимости и проводимости.

Этиология

На появление нарушений ритма сердца и проводимости могут влиять различные факторы.

Среди них особого внимания заслуживают органические поражения и функциональные расстройства центральной нервной системы, в том числе стрессы, неврозы, расстройства мозгового кровообращения; нервно-рефлекторные факторы; нарушение электролитного баланса, особенно калиевого, магниевого и кальциевого; влияние токсинов – промышленных и бактериальных; привычные интоксикации; интоксикации лекарственными препаратами; кислородная недостаточность; эндокринопатии.

Клиническая картина

При нарушении функций автоматизма.

Тахикардия обычно проявляется сердцебиением, иногда незначительной болью в области сердца.

При синусовой брадикардии пациенты выражают жалобы на замедленный ритм сердца, слабость, головокружение.

Синусовая аритмия проявляется учащенным сердцебиением или замиранием сердца.

При синдроме слабости синусового узла ярко выражена брадикардия, боли в области сердца, головокружения, ухудшение памяти.

При эктопических комплексах и ритмах.

При экстрасистолии пациенты жалуются на ощущение частых перебоев в работе сердца, а также толчков, замираний за грудиной. У части больных более выражена одышка, повышенная утомляемость, головокружение, общая слабость.

Симптомами пароксизмальной тахикардии или пароксизма являются частое сердцебиение, начинающееся с резкого толчка в груди. Часто сердцебиение сопровождается одышкой, болью, головокружением и слабостью, тошнотой, рвотой, потливостью или метеоризмом.

На клинические проявления ритма атриовентрикулярного соединения влияет тяжесть основного заболевания. При ярко выраженной брадикардии не исключены обмороки и полуобморочные состояния, головокружения, сердечные боли, набухание шейных вен.

При нарушении функции проводимости.

При синоаурикулярной блокаде в период паузы в работе сердца пациенты отмечают головокружения, шум в голове, потерю сознания. В такие моменты не прослушиваются тоны и пульс отсутствует.

Атриовентикулярная блокада выражается в замедлении проводимости с жалобами на перебои в ритме сердца, легкое головокружение, потемнение в глазах, боли.

Диагностика

Основным методом выявления нарушений ритма сердца является ЭКГ и симптомы. Также используется эхокардиография, а также суточный или многодневный ЭКГ – мониторинг.

Лечение нарушений ритма сердца

В качестве основных препаратов, применяемых при лечении аритмий, используют следующие в зависимости от симптомов и общего состояния больного.

При неврозах назначают успокаивающую терапию, при тахикардии при отсутствии сердечной недостаточности – бета-блокаторы, а при ее симптомах – гликозиды.

При синусовой брадикардии особого лечения не требуется, если у человека не имеется дополнительных заболеваний.

При слабости синусового узла назначают холинолитические или симпатолитические средства. Очень часто при соответствующих показаниях временный эффект можно получить с помощью препаратов белладонны, никотиновой кислоты, ингибиторов АПФ.

При лечении экстрасистолий в случае сопутствующих вегетососудистых расстройств применяют седативные средства, снотворные; при склонности к тахикардии — бета-адреноблокаторы, приусилении вагуса – препараты атропина;

У части больных приступы тахикардии прекращаются случайно; при наджелудочковой форме — показан массаж каротидного синуса, бета-адреноблокаторы; при желудочковой тахикардии пациенту требуется госпитализация с назначением противоаритмических препаратов с контролем ЭКГ и АД. После приступа проводят противорецидивное лечение.

Мерцание предсердий лечится устранением основного заболевания, а также восстановлением синусового ритма противоаритмическими препаратами, электроимпульсной терапией, а также сердечными гликозидами, бета-блокаторами, новокаинамидом и прочими.

При нарушении проводимости назначают атропин, белладонну, эфедрин, алупент, электрокардиостимуляцию.

В сети клиник «Медицентр» Вы можете пройти диагностику аритмий на ЭКГ и ЭхоКГ, а также записаться к кардиологу с целью проведения курса лечения и профилактики нарушений сердечного ритма.

Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения

Аберрантность и наджелудочковая тахикардия - аритмии сердца (4)

Наджелудочковые нарушения ритма сердца подразделяют на три группы аритмий:

  • наджелудочковую экстрасистолию
  • ускоренные суправентрикулярные ритмы
  • наджелудочковые тахикардии.

Классификация наджелудочковой экстрасистолии

Наджелудочковую экстрасистолию (НЖЭ) принято разделять на предсердную экстрасистолию (ПЭ) и экстрасистолию из АВ-соединения (АВЭ). В случае предсердной экстрасистолии по ЭКГ регистрируются зубцы Р, преждевременные по отношению к ожидаемым зубцам Р синусового происхождения, которые отличаются от последних по своей морфологии (рис. 1).

Рис. 1. Предсердная экстрасистола

Обозначения к рис.1: ИС – интервал сцепления предсердной экстрасистолы (ПЭ), ПЭП – постэкстрасистолическая пауза, ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма, A – осцилляции предсердий, V – осцилляции желудочков, индексом 1 обозначены электрические сигналы синусового происхождения, индексом 2 – электрические сигналы ПЭ.

При ПЭ интервал между экстрасистолическим зубцом Р и предшествующим им зубцом Р синусового ритма обычно имеет строго фиксированное значение и именуется «интервалом сцепления» ПЭ. Наличие нескольких морфологических вариантов зубцов Р при ПЭ с разными интервалами сцепления указывает на множественность аритмогенных источников в миокарде предсердий и именуется политопной ПЭ.

Отличительной особенностью АВЭ является регистрация преждевременных комплексов QRST без предшествующих им зубцов Р.

Предсердия при данных вариантах экстрасистолии активируются ретроградно, в связи с чем зубцы Р чаще всего накладываются на комплексы QRS, которые, как правило, имеют не изменённую конфигурацию.

Изредка зубцы Р при АВЭ регистрируются в непосредственной близости от комплекса QRS, им свойственна отрицательная полярность в отведениях II и aVF.

НЖЭ, может быть одиночной или парной (две подряд экстрасистолы), а также иметь характер аллоритмии (би-, три-, квадригемении). Случаи, когда НЖЭ возникает после каждого синусового комплекса, именуют наджелудочковой бигеменией; если она возникает после каждого второго синусового комплекса – тригеменией, если после каждого третьего – квадригеменией и т.п.

Возникновение НЖЭ до полного окончания реполяризации сердца после предшествующего синусового комплекса (т.е. окончания зубца Т), именуется т.н.

«ранней» НЖЭ, частным вариантом которой является НЖЭ по типу «Р на Т».

В зависимости от локализации аритмогенного  источника НЖЭ выделяют: 1) предсердную экстрасистолию, к которой также относят экстрасистолию из устьев полых и лёгочных вен, и 2) экстрасистолию из АВ-соединения.

В большинстве случаев электрические импульсы от НЖЭ проводятся на желудочки через АВ-соединение и систему Гиса-Пуркинье, что проявляется на электрокардиограмме нормальной (не изменённой) конфигурацией комплекса QRST.

В зависимости от исходного функционального состояния проводящей системы сердца и степени преждевременности предсердных экстрасистол, последние могут сопровождаться теми или иными проявлениями нарушений процессов проведения. Если импульс от НЖЭ, попадая в рефрактерный период АВ-соединения, блокируется и не проводится на желудочки, говорят о т.н.

 «блокированной» НЖЭ (рис. 2-А). Частая блокированная НЖЭ (например, по типу бигемении) может проявляться на ЭКГ картиной, схожей с синусовой брадикардией и может быть ошибочно расценена как показание к электрокардиостимуляции.

Преждевременный предсердный импульс, достигающий одну из ножек пучка Гиса в состоянии рефрактерности, приводит к формированию электрокардиографической картины аберрантного проведения с соответствующей деформацией и расширением комплекса QRS (рис. 2-Б).

Классификация ускоренных наджелудочковых ритмов

В зависимости от локализации эктопического источника УНЖР разделяют на две группы: 1) ускоренный предсердный ритм, к которому также относят ускоренные ритмы из впадающих в предсердия лёгочных/полых вен; 2) ускоренные ритмы из АВ-соединения.

Ускоренный предсердный ритм и ритм из устьев лёгочных/полых вен характеризуется изменённой конфигурацией зубцов Р, которые предшествуют обычным комплексам QRS.

При ускоренном ритме из АВ-соединения зубцы Р синусового происхождения могут совпадать с комплексами QRS, а зубцы Р, возникающие в результате ретроградной активации предсердий, бывают трудно различимы на ЭКГ, так как накладываются на предшествующие комплексы QRS, которые при этом имеют обычную форму (рис. 3).

Рис. 3. Ускоренный ритм АВ-соединения

Обозначения к рис. 3: ЭГПП – эндокардиальная электрограмма правого предсердия.

Классификация наджелудочковых тахикардий

Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) в зависимости от локализации источника аритмии и механизма её возникновения подразделяют на следующие виды:

Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией

Аберрантность и наджелудочковая тахикардия - аритмии сердца (4)

При сочетании любой из рассмотренных ранее наджелудочковых тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса на электрокардиограмме видны широкие комплексы QRS, как при ЖТ. Например, у больного с синусовой тахикардией, ФП или ТП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и сопутствующей блокадой ПНПГ или ЛНПГ наблюдают тахикардию с широкими комплексами QRS.

На рис. 20-9, А представлена ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. На рис. 20-9, Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.

Следует помнить, что при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением блокада ножек пучка Гиса иногда может существовать только во время эпизодов тахикардии. Такую блокаду, связанную с частотой ритма, называют ритмзависимой.

Рис. 20-9. Фибрилляция предсердий с формой комплекса QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса (А). Желудочковая тахикардия (Б). Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии по электрокардиограмме сложна, а иногда невозможна.

Наджелудочковые тахикардии с преждевременным возбуждением желудочков

Другой механизм развития тахикардии с широкими комплексами QRS – наджелудочковая тахикардия с синдромом ВПУ . У больных с этим синдромом существует ДПП, соединяющий предсердия и желудочки в обход АВ-узла.

У них нередко возникает пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими (нормальными) комплексами QRS. Однако иногда, особенно при ФП или ТП, может возникать тахикардия с широкими комплексами QRS из-за проведения по ДПП с очень высокой частотой.

Этот вид тахикардии напоминает желудочковую (рис. 20-10).

Рис. 20-10. Фибрилляция предсердий на фоне синдрома ВПУ. А – ФП на фоне синдрома ВПУ может вызвать очень быструю тахикардию с широкими комплексами QRS; часть интервалов R-R короче 0,20 с, они нерегулярные из-за ФП; Б – восстановлен нормальный синусовый ритм, видны классические признаки синдрома ВПУ: короткий интервал P-R, широкий комплекс QRS, ?-волна (показана стрелкой в отведении V3).

Синдром ВПУ с ФП следует заподозрить при тахикардии с широкими комплексами QRS с нерегулярностью ритма и очень высокой частотой (короткие интервалы R-R).

Продолжительность интервала R-R не более 0,20 с редко бывает при обычной ФП, при этом ритм очень быстрой ЖТ обычно регулярный.

Возникновение коротких интервалов R-R связано со способностью ДПП (в отличие от АВ-узла) проводить импульсы чрезвычайно быстро (рис. 20-10, А).

Диагностика синдрома ВПУ с ФП чрезвычайно важна, так как приём сердечных гликозидов может, как ни странно, повысить проводимость по ДПП. В результате возможно увеличение частоты сокращений желудочков с развитием ишемии миокарда, иногда ФЖ. Подобное опасное осложнение также может возникнуть при внутривенном введении верапамила.

Дифференциальная диагностика желудочковой и наджелудочковой тахикардии

Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением бывает очень сложно.

Рис. 20-11. Мономорфная ЖТ с АВ-диссоциацией; ритм предсердий (частота 75 в минуту) и ритм желудочков (частота 140 в минуту) не связаны друг с другом; синусовые зубцы Р отмечены знаком •, а скрытые зубцы Р — знаком °.

Рис. 20-12. Мономорфная ЖТ с АВ-диссоциацией, желудочковыми захватами (F) и сливными комплексами (С). Одновременная запись отведений I и II.

Рис. 20-13. Мономорфная желудочковая тахикардия с частотой около 200 в минуту. Широкие комплексы QRS с морфологией блокады ПНПГ: широкий зубец R в отведениях V1 и V2 (А).

При последующем восстановлении синусового ритма видна картина инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка, возможно, с формированием аневризмы: патологические зубцы Q и подъём сегмента ST в отведениях V1 -V3, отрицательные зубцы T ишемического типа в отведениях V4-V6; комплекс QRS расширен (0,12 с) по причине задержки внутрижелудочкового проведения с отклонением ЭОС влево (блокада передней ветви ЛНПГ); отрицательные зубцы Р в отведении V1 из-за расширения ЛП (Б).

Отличия желудочковой тахикардии от наджелудочковой с аберрантным проведением

  1. Атриовентрикуляриая диссоциация – состояние, когда импульсы к предсердиям и желудочкам приходят из разных источников (см. раздел «Атриовентрикулярная блокада»).

    У больных с желудочковой тахикардией также наблюдают АВ-диссоциацию (возбуждение желудочков происходит из эктопического источника с высокой частотой, возбуждение предсердий – из синусового узла). В таких случаях частота зубцов Р более низкая, чем частота широких комплексов QRS (рис. 20-11).

    Часть зубцов Р может быть скрыта в комплексах QRS, поэтому их трудно различать. К сожалению, лишь изредка при ЖТ на электрокардиограмме ясно видна АВ-диссоциация, поэтому её отсутствие не исключает ЖТ. Однако наличие АВ-диссоциации у больных с широкими комплексами QRS и высокой частотой ритма – диагностический признак ЖТ.

    Кроме того, при ЖТ с АВ-диссоциацией возможен кратковременный «захват» желудочков импульсом из синусового узла. Возникает комплекс QRS нормальной продолжительности – желудочковый захват или при одновременном поступлении импульсов из синусового узла и желудочков – сливной комплекс (рис. 20-12).

  2. Форма комплексов QRS в отведениях V1 (V2) и V6. Форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ПНПГ (rSR' в отведении V1), – признак наджелудочковой тахикардии, а одиночный широкий зубец R (или комплексы qR, QR, RS в этих отведениях) – признак ЖТ (рис. 20-13).

    Если форма комплекса QRS напоминает блокаду ЛНПГ, то ширина комплекса QRS не менее 0,04 с, начальный зубец R в отведении V,1 или V3, комплекс QR в отведении V6 свидетельствуют о ЖТ.

  3. Продолжительность комплекса QRS.

    Ширина комплекса QRS более 0,14 с при мор- фологии блокады ПНПГ или более 0,16 с при морфологии блокады ЛНПГ предполагает наличие ЖТ (этот критерий становится сомнительным при приёме препаратов, способствующих расширению комплекса QRS, или при гиперкалиемии).

В таблице 20-3 приведены основные признаки отличия ЖТ от наджелудочковой тахикардии при блокаде ножек пучка Гиса.

Иногда невозможно различить желудочковую и наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением с помощью ЭКГ в 12 отведениях. В таких случаях оценивают клинические признаки. Например, при наличии артериальной гипотензии тахикардию считают желудочковой (см. табл. 20-1).

Однако не у всех больных с желудочковой тахикардией возникает гипотензия. Действительно, у отдельных больных с непароксизмальной желудочковой тахикардией в состоянии покоя выявляют лишь незначительные признаки.

Внутривенное введение верапамила не показано при тахикардии с широкими комплексами QRS до установления точного диагноза.

Этот препарат может вызвать гемодинамический коллапс у больных с желудочковой тахикардией или ФП на фоне синдрома ВПУ, напоминающей ЖТ.

Диагностика и лечение суправентрикулярных тахикардий | Руководство по кардиологии | Компендиум

Аберрантность и наджелудочковая тахикардия - аритмии сердца (4)

(О.С. Сычев, А.Н. Соловьян)

Пароксизмальные нарушения сердечного ритма — одна из наиболее острых проблем современной кардиологии. По данным ACC они ежегодно уносят от 300 до 600 тыс. жизней, что составляет 1 смерть каждую минуту. Большинство больных — лица трудоспособного возраста.

 Как правило, к такому фатальному исходу, как остановка кровообращения, приводят желудочковая фибрилляция (75%), асистолия (20%) и электромеханическая диссоциация (5%), причем доля выживших пациентов, перенесших хотя бы однократно эпизод вышеуказанных ситуаций, достаточно невелика — 19% общего количества.

 С другой стороны, относительно более благоприятное течение пароксизмальных нарушений сердечного ритма может осложнять множество заболеваний. Пароксизмальные суправентрикулярные тахиаритмии составляют 4/5 общего числа тахикардий.

Они занимают промежуточное место между потенциально летальными аритмиями и доброкачественными нарушениями сердечного ритма.

Пароксизмальные суправентрикулярные тахиаритмии имеют следующие характеристики:

1) внезапное начало и окончание приступа;

2) обычно регулярный ритм с незначительными колебаниями частоты;

3) ЧСС 100–250 уд./мин, обычно — 140–220 уд./мин;

4) частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий или меньше при наличии АV-блокады;

5) комплексы QRS, как правило, узкие, но при аберрантном проведении могут расширяться. Основные механизмы развития пароксизмальных аритмий включают re-entry, эктопический автоматизм и триггерную активность.

Тахикардии с узкими комплексами qrs

В основе тахиаритмий лежит один или несколько механизмов, включая нарушение формирования импульса и нарушение проведения импульса (циркуляция волны возбуждения — re-entry).

Ткани с аномальным автоматизмом, лежащим в основе механизма наджелудочковых тахиаритмий, могут находиться в предсердиях, AV-соединении или в мышечных муфтах сосудов, которые непосредственно вступают в контакт с предсердиями, таких как верхняя и нижняя полые вены или легочные вены.

Клетки с повышенным автоматизмом обладают более высокой скоростью 4 фазы диастолической деполяризации и, следовательно, повышенной скоростью формирования импульса по сравнению с основным водителем ритма — синусовым узлом.

Если скорость формирования импульса в эктопическом очаге превышает таковую в синусовом узле, то эктопический очаг становится доминирующим очагом автоматизма сердца, подавляя активность синусового узла. Активность эктопического очага может быть устойчивой (доминирует большую часть времени в течение суток) или неустойчивой.

Пусковой (триггерный) механизм тахикардии связан с нарушением фазы реполяризации. Триггерные ритмы возникают в результате прерывания фазы реполяризации сердечной клетки, это явление называется «постдеполяризацией». Если величина постдеполяризации достигает «порогового» значения, то возникает ранний ПД в фазу реполяризации.

Наиболее распространенный механизм аритмии — повторный вход импульса в один и тот же участок миокарда, который может проявляться в различных формах. Самая простая форма — это циркуляция электрического импульса вокруг определенного участка миокарда. Этот механизм возникновения повторного входа возбуждения называют «re-entry».

Для возникновения и поддержания re-entry требуется ряд условий. Для возникновения кругового движения тахикардии необходим однонаправленный блок проведения в одном из участков круга re-entry.

Однонаправленный блок может быть следствием повышения ЧСС или возникновения преждевременного импульса (экстрасистолы), который изменяет рефрактерный период одного из участков петли re-entry. Замедление проведения необходимо как для инициации, так и для поддержания кругового движения импульса.

В случае ортодромной АV-реципрокной тахикардии (то есть антероградное проведение импульса происходит через АV-узел, а ретроградное проведение — по дополнительному пути), замедление проведения через АV-узел дает возможность дополнительному пути восстановиться, то есть выйти из периода рефрактерности.

Тахикардия с узкими комплексами QRS (комплекс QRS 100 уд./мин) в течение дня с чрезмерным учащением пульса в ответ на физическую активность и нормализацией ЧСС в ночное время, подтвержденная результатами 24-часового холтеровского мониторирования.

  • Тахикардия (и симптомы) носят непароксизмальный характер.
  • Морфология зубца Р на ЭКГ и эндокардиальных ЭКГ при тахикардии идентична таковой на синусовом ритме.
  • Исключение вторичных причин (например гипертиреоз, феохромоцитома, физическая нетренированность).
  • Лечение при аномальной синусовой тахикардии в основном симптоматическое.

    Нет данных о развитии аритмогенной кардиомиопатии, вызванной этой тахикардией у пациентов, не проходивших лечение. Вероятнее всего, риск развития аритмогенной кардиомиопатии невысок.

    Хотя нет проведенных рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований, блокаторы β-адренорецепторов могут быть эффективны и должны назначаться в качестве терапии первой линии у большинства пациентов с данной тахикардией (табл. 5.2). Есть данные, позволяющие полагать, что блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем, также эффективны.

    Рекомендации для лечения синусовой тахикардии

    Методы терапииРекомендацииЭффективность
    Медикаментозный (неинвазивный)Блокаторы β-адренорецепторовВерапамил, дилтиаземВысокоэффективноЭффективно
    ИнвазивныйКатетерная абляция — модификация/устранение синусного узлаМалоэффективно

    Модификация синусного узла методом катетерной абляции потенциально может быть использована при лечении большинства рефракторных случаев аномальной синусовой тахикардии.

    Возможными осложнениями процедуры катетерной абляции являются перикардит, повреждение диафрагмального нерва, синдром верхней полой вены, деструкция синусового узла с необходимостью имплантации системы постоянной электрокардиостимуляции.

    В ряде случаев сообщалось об успешной радиочастотной модификации синусного узла. Перед тем как выполнить радиочастотную абляцию, необходимо исключить диагноз «синдром постуральной ортостатической тахикардии».

    По данным ретроспективного анализа 29 случаев модификации синусного узла по поводу аномальной синусовой тахикардии положительный эффект был достигнут в 22 (76%) случаях. Отдаленная эффективность составила 66%.

    Синусно-предсердная узловая re-entry тахикардия

    В основе синусовой re-entry тахикардии лежит возникновение петли re-entry внутри синусного узла с индукцией пароксизмальных, часто неустойчивых залпов тахикардии с зубцами Р, которые похожи, если не идентичны, с аналогичными при синусовом ритме. Она обычно запускается и прерывается предсердной экстрасистолой.

    Гетерогенность проводимости внутри синусового узла способствует возникновению reentry, однако до сих пор неизвестно, возникает ли петля re-entry изолированно внутри самого синусного узла, вовлечена ли перинодальная предсердная ткань, а также может ли существовать re-entry вокруг участка crista terminalis. Однако тот факт, что данная форма аритмии, как и АV-узловая реципрокная тахикардия, отвечает на вагусные приемы и аденозин фосфат, дает возможность предполагать, что ткань синусового узла вовлечена в круг re-entry.

    Распространенность синусовой re-entry тахикардии среди пациентов, которым проводили ЭФИ в связи с суправентрикулярной тахикардией, колеблется в пределах 1,8–16,9% и до 27% у пациентов с очаговой предсердной тахикардией.

    Отмечается высокая частота случаев органических заболеваний сердца у пациентов с синусовой re-entry тахикардией. Пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение, легкое головокружение и предобморочное состояние. Обмороки крайне редки, частота тахикардии обычно не более 180 уд./мин.

    Важное значение в диагностике имеет пароксизмальный характер тахикардии.

    Диагноз синусовой re-entry тахикардии устанавливается на основании критериев, полученных с помощью инвазивных и неинвазивных исследований. Следующие клинические характеристики позволяют заподозрить диагноз данной формы аритмии:

    1. Тахикардия и связанные с ней симптомы — пароксизмальные.
    2. Морфология зубца Р’ идентична таковой при синусовом ритме, при этом его вектор имеет направление сверху вниз и справа налево.
    3. Эндокардиальная предсердная активация имеет вид сверху вниз и справа налево, а последовательность активации подобна таковой при синусовом ритме.
    4. Индукция и/или купирование аритмии вызывается преждевременными предсердными стимулами.
    5. Купирование происходит при выполнении вагусных приемов или введении аденозин фосфата.
    6. Индукция аритмии не зависит от времени синоатриального проведения или времени проведения через АV-узел.

    Контролируемых исследований по лекарственной профилактике синусовой re-entry тахикардии не проводилось.

    Клинические симптомы, позволяющие заподозрить синусовую re-entry тахикардию, могут отвечать на вагусные приемы, аденозин фосфат, амиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов и даже на дигоксин.

    Пациентам, у которых тахиаритмия переносится и хорошо контролируется вагусными приемами и/или иной терапией, проведение ЭФИ не показано.

    ЭФИ показано лицам с частыми или плохо переносимыми приступами тахикардии, которые не отвечают на лекарственную терапию, а также пациентам, у которых точная природа тахикардии не известна, а ЭФИ может оказать помощь в выборе соответствующей лекарственной терапии. Радиочастотная катетерная абляция персистирующей синусовой re-entry тахикардии, выявленной во время ЭФИ, обычно эффективна.

    AV-узловая реципрокная тахикардия

    AV-реципрокная тахикардия — самая частая форма непароксизмальных желудочковых тахикардий. Чаще выявляют у женщин; сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи и обычно не связана со структурным заболеванием сердца. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140–250 уд./мин.

    Вначале считали, что круг re-entry ограничивается компактной частью AV-узла, но позднее появились данные о том, что перинодальная предсердная ткань является составляющей петли re-entry. Однако установлено, что АV-узловая реципрокная тахикардия может существовать и без участия предсердной ткани.

    Для возникновения АV-узловой реципрокной тахикардии необходимо два функционально и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь (fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха.

    Медленный путь расположен сзади и ниже компактной части АV-узла и проходит вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на уровне или чуть выше коронарного синуса.

    Во время типичной АV-узловой реципрокной тахикардии медленный путь (slow pathway) выступает в качестве антероградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал — это ретроградное колено (то есть slow-fast re-entry АV-узла).

    Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (70 мс).

    Для лечения пациентов с частыми и устойчивыми приступами АV-узловой реципрокной тахикардии, которые предпочитают постоянную пероральную терапию и отказываются от катетерной абляции, может использоваться ряд противоаритмических препаратов.

    Стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, блокаторы β-адренорецепторов и дигоксин. При лечении пациентов без структурной патологии миокарда, резистентных к препаратам, замедляющим АV-проводимость, предпочтение отдается антиаритмическим препаратам класса IС — флекаиниду и пропафенону.

    В большинстве случаев препараты класса III, такие как соталол или амиодарон, не применяют; препараты класса IА — хинидин, прокаинамид и дизопирамид используют ограниченно, поскольку они требуют длительного применения, оказывают умеренную эффективность и обладают проаритмогенным действием.

    Значительно ограничивает оценку эффективности противоаритмических препаратов при лечении АV-узловой реципрокной тахикардии отсутствие крупных многоцентровых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований.

    Профилактическая фармакологическая терапия

    Пароксизмальная тахикардия (учащенное сердцебиение): причины, симптомы, лечение

    Аберрантность и наджелудочковая тахикардия - аритмии сердца (4)

    Тахикардия — это учащенное сердцебиение. Пароксизмальная тахикардия — это внезапные приступы увеличения частоты сердечных сокращений, обычно больше 140 ударов в минуту.

    Во время приступа человек ощущает усиленное и учащенное сердцебиение, иногда боль в груди, головокружение, резкую слабость, чувство страха, нехватки воздуха и др.

    Тяжелые случаи пароксизмальной тахикардии могут сопровождаться обмороком и даже развитием опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако это случается редко.

    Обычно приступ тахикардии очень короткий и легко останавливается человеком самостоятельно, с помощью специальной техники — вагусных проб, например, задержки дыхания или надавливания на глазные яблоки.

    Пароксизмальная тахикардия может развиваться у любого человека в любом возрасте, а больше всего заболеванию подвержены дети и молодые люди. Как правило, по мере старения человека приступы тахикардии происходят чаще и длятся дольше.

    Иногда приступ учащенного сердцебиения возникает в результате внеочередного сокращения сердца (экстрасистолы). Экстрасистолы встречаются у абсолютно здоровых людей.

    Их количество увеличивается при употреблении большого количества алкоголя или кофеина, во время стресса или после курения.

    Анатомической основой пароксизмальной тахикардии, как правило, является дополнительный пучок проведения нервных импульсов в сердце, за счет которого регуляция ритма иногда нарушается.

    Редким и более тяжелым видом пароксизмальной тахикардии является желудочковая тахикардия. В этом случае у приступа учащенного сердцебиения обычно бывают серьезные причины: инфаркт миокарда, пороки сердца, гипертония и др. Желудочковые тахикардии тоже могут прекращаться самостоятельно.

    Но при выявлении этого нарушения ритма врач обязательно порекомендует госпитализацию в больницу, так как это очень опасное состояние, которое может закончиться смертельно. Далее в статье речь пойдет в основном о наджелудочковых (суправентрикулярных) видах пароксизмальной тахикардии.

    Пароксизмальная тахикардия возникает периодически в виде внезапных приступов. Сердце начинает биться сильнее и чаще, однако интервалы между ударами сохраняются равными, то есть сердцебиение остается ритмичным. Если удары сердца кажутся аритмичными, возможно произошло другое нарушение ритма — мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий.

    Во время приступа пароксизмальной тахикардии возможно появление дополнительных признаков:

    • боль в груди;
    • головокружение;
    • предобморочное состояние;
    • ощущение нехватки воздуха (одышка);
    • резкая слабость.

    В редких случаях возможен обморок из-за резкого снижения кровяного давления.

    Приступ (пароксизм) тахикардии продолжается несколько секунд или минут. В очень редких случаях симптомы сохраняются на протяжении нескольких часов или дольше. Приступы учащенного сердцебиения могут повторяться по несколько раз в день или 1-2 раза в год. Заболевание редко представляет угрозу для жизни, однако при появлении симптомов следует сразу же обратиться к врачу.

    При возникновении сильной боли в груди, нарушении дыхания и слабости необходимо вызвать скорую помощь по номеру 03 со стационарного телефона, 112 или 911 — с мобильного.

    Приступы тахикардии происходят из-за нарушения передачи электрических импульсов в сердце. За его равномерную работу отвечает небольшая группа клеток, расположенных в верхней части сердца — в синусном узле. Он генерирует электрические сигналы, которые распространяются по проводящим путям на предсердия, из-за чего они сокращаются и толкают кровь дальше — в желудочки.

    После этого сигнал попадает в другую группу клеток, расположенную в средней части сердца, — предсердно-желудочковый узел. Оттуда сигнал проходит по проводящим путям желудочков, из-за чего они сокращаются и выталкивают кровь из сердца в кровеносные сосуды организма.

    При нарушении работы этой системы и происходят приступы тахикардии, во время которых по сердцу проходят более быстрые сигналы, что повышает частоту сердцебиения. В большинстве случаев это проходит в течение нескольких секунд, минут или часов.

    Существуют различные нарушения электрической активности сердца. Одним из распространенных является синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW-синдром).

    У людей с WPW-синдромом с рождения между предсердиями и желудочками есть дополнительный путь проведения (пучок Кента), из-за которого в сердце периодически происходят «короткие замыкания».

    Нервный импульс бегает по короткому кругу, в обход естественных путей, вызывая приступ тахикардии.

    Однако пароксизмальная тахикардия может возникать и без дополнительных проводящих путей, а иногда это случается из-за того, что электрический сигнал из другой части сердца оказывается сильнее, чем сигнал из синусного узла.

    Факторы риска пароксизмальной тахикардии

    Пароксизмы тахикардии обычно происходят после экстрасистолы — внеочередного сокращения сердца. Изредка экстрасистолы бывают и у здоровых людей. Однако их вероятность повышают следующие факторы:

    • некоторые медикаменты, например, лекарства от бронхиальной астмы, биодобавки и противопростудные препараты;
    • чрезмерное употребление кофеина или алкоголя;
    • усталость, стресс или нервное потрясение;
    • курение.

    Если вас беспокоят приступы учащенного сердцебиения, обратитесь к кардиологу. Для диагностики заболевания вас, прежде всего, направят на электрокардиограмму (ЭКГ). ЭКГ записывает сердечный ритм и электрическую активность сердца. Данная процедура проводится в поликлинике, длится несколько минут, не требует специальной подготовки и абсолютно безболезненна.

    В ходе ЭКГ на руки, ноги и грудь наклеиваются электроды, от которых идут провода к электрокардиографу. При каждом сокращении сердца оно генерирует слабый электрический сигнал.

    Электрокардиограф регистрирует эти сигналы на бумажной ленте.

    Обычно во время приступа пароксизмальной тахикардии сердце бьется с частотой 140–250 ударов в минуту, а частота сердечных сокращений здорового человека составляет 60–100 ударов в минуту.

    Если получится провести обследование во время приступа, аппарат ЭКГ зарегистрирует нарушения сердечного ритма. Это подтверждает диагноз и исключает вероятность других заболеваний.

    Вместе с тем бывает сложно «поймать» приступ, поэтому врач может попросить обследуемого человека носить небольшой портативный электрокардиограф в течение суток. Такое исследование называется суточное мониторирование ЭКГ или холтеровское мониторирование.

    Если рассматривается возможность хирургического лечения тахикардии, могут потребоваться дополнительные обследования для того, чтобы точно определить, в каком участке сердца находится проблемная зона.

    Например, врач может назначить электрофизиологическое исследование, во время которого через вену на ноге в сердце вводятся мягкие гибкие электроды. Человек при этом находится под действием успокоительного средства.

    Эти провода измеряют электрические сигналы сердца и позволяют врачам определить, где возникает внеочередной электрический импульс, вызывающий приступ учащенного сердцебиения.

    Во многих случаях симптомы пароксизмальной тахикардии быстро проходят и лечения не требуется.

    Если же приступы учащенного сердцебиения повторяются часто и тяжело переносятся человеком, врач может назначить лечение, которое позволит быстро останавливать приступы и предотвращать их появление в будущем.

    В случае если приступ тахикардии приводит к потере сознания или другим серьезным нарушениям здоровья, требуется госпитализация в кардиологическое отделение больницы и специализированную клинику для более детального обследования и лечения.

    Как остановить приступ пароксизмальной тахикардии

    Обычно для прекращения приступа пароксизмальной тахикардии хорошо помогают различные приемы, которые оказывают воздействие на блуждающий нерв. Кроме того, могут использоваться лекарственные препараты, а в крайних случаях — воздействие на сердце электрическим разрядом — электроимпульсная терапия.

    Воздействие на блуждающий нерв — вагусные пробы. Данные приемы позволяют стимулировать работу блуждающего нерва, благодаря чему снижается скорость передачи электрических импульсов в сердце и останавливается приступ тахикардии, однако это помогает только в одном случае из трех.

    • Проба Вальсальвы. Необходимо задержать дыхание на вдохе на 20-30 секунд и потужиться: напрячь мышцы брюшного пресса и грудной клетки, а затем с усилием выдохнуть.
    • Холодовая проба. При появлении тахикардии нужно опустить лицо в емкость с холодной водой.
    • Проба Ашнера. Во время учащенного сердцебиения рекомендуется закрыть глаза и аккуратно надавить на глазные яблоки.

    Врач также может провести массаж каротидного синуса — особой рефлексогенной зоны, которая находится на шее.

    Вагусные пробы эффективны только при самом распространенном типе пароксизмальных тахикардий — наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардиях.

    Лекарственные препараты при пароксизме тахикардии. Если не удается остановить приступ с помощью вагусных проб, необходимо обратиться к врачу.

    Врач может назначить ряд лекарственных средств, которые вводятся внутривенно и помогают быстро восстановить нормальный сердечный ритм.

    Чаще всего назначаются такие препараты, как аденозин, верапамил, трифосаденин, пропранолол, дигоксин, амиодарон и др.

    Электроимпульсная терапия (кардиоверсия).

    При продолжительном приступе тахикардии, который не реагирует на стимуляцию блуждающего нерва и лекарственные препараты, или при невозможности использования данных методов ритм восстанавливают с помощью дефибриллятора.

    Это относительно простая процедура, в ходе которой через специальный аппарат в грудную клетку подается электрический ток. Сердце получает разряд электричества и начинает сокращаться в нормальном ритме. Обычно кардиоверсия проводится под общим обезболиванием.

    Кардиоверсия — это очень эффективная процедура, тяжелые осложнения при её проведении редки, однако после нее мышцы груди могут болеть, а на участках кожи, контактировавших с электричеством, еще несколько дней может сохраняться покраснение и раздражение.

    Если есть возможность, вместо кардиоверсии используют чреспищеводную кардиостимуляцию. В этом случае наркоз не требуется. Электрод вводят в пищевод и, когда он оказывается на уровне сердца, подают небольшой разряд тока, который восстанавливает нормальный ритм. Это более щадящая процедура, но она требует специальной подготовки от врача.

    Существуют также различные методы профилактики приступов учащенного сердцебиения. Если приступы вызваны усталостью, употреблением большого количества алкоголя или кофеина, интенсивным курением, рекомендуется избегать этих причин.

    При необходимости для профилактики приступов тахикардии врач назначит лекарственное средство, которое будет замедлять электрические импульсы в сердце. Такие препараты нужно принимать ежедневно в форме таблеток. Это может быть дигоксин, верапамил и бета-блокаторы.

    Побочные эффекты: головокружение, понос и нечеткость зрения. Прием бета-блокаторов может вызывать хроническую усталость, а у мужчин — нарушение эрекции. Менее распространенные побочные эффекты — бессонница и депрессия.

    Если назначенное лекарство не помогает или вызывает неприятные побочные эффекты, врач может назначить другое средство.

    Радиочастотная абляция (РЧА) — назначается в редких случаях, когда приступы тахикардии очень тяжелые или часто повторяются. Цель лечения — удалить дополнительные пути проведения электрического импульса в сердце, которые вызывают нарушение ритма. Это безопасный и очень эффективный метод лечения, после которого больше не потребуется принимать лекарства.

    В ходе операции в вену на бедре или в паху вводится катетер (тонкий провод), а потом проводится к сердцу. Там он измеряет его электрическую активность, чтобы определить точное место, вызывающее нарушения. После этого, дополнительный путь проведения импульсов разрушается с помощью радиоволн высокой частоты, и на этом месте остается небольшой шрам.

    Во время процедуры человек находится в сознании, но под действием успокоительного. Место введения венозного катетера обезболивается. РЧА обычно длится полтора часа и после нее можно сразу идти домой, однако в некоторых случаях требуется остаться на ночь в больнице (например, если абляция проводилась поздно вечером).

    Данная процедура очень эффективна в предотвращении будущих приступов тахикардии (в 19 из 20 случаев достигается полное излечение), но как и при любых операциях, существует риск осложнений. Например, кровотечение и образование синяков в месте введения катетера, однако даже большие синяки не требуют лечения и проходят через две недели.

    Есть также небольшой риск (менее 1%) повреждения электрической системы сердца (блокада сердца). В этом случае может потребоваться постоянно носить кардиостимулятор для регулирования сердечного ритма. Потенциальные риски и преимущества радиочастотной абляции следует обсудить с хирургом перед операцией.

    Заболевание лишь изредка представляет угрозу для жизни, однако при появлении симптомов следует сразу же обратиться к врачу. Углубленной диагностикой и лечением нарушений ритма сердца занимается врач кардиолог, которого можно найти с помощью сервиса НаПоправку.

    Если вам рекомендована плановая госпитализация в больницу, чтобы провести более детальное обследование или радиочастотную абляцию, с помощью нашего сайта можно найти надежную кардиологическую клинику.

    Localisation and translation prepared by Napoprau.ru. NHS Choices provided the original content for free. It is available from www.nhs.uk. NHS Choices has not reviewed, and takes no responsibility for, the localisation or translation of its original content

    Copyright notice: “Department of Health original content © 2020”

    Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

    Напоправку.ру 2020

    Знай об организме
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: